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糖尿病患者的高血压管理
发布时间:2011-05-03 22:21:31浏览次数:5817次来源:中山大学附属第一医院

  在世界肾脏病大会(WCN)举行的糖尿病、高血压和血管疾病主题会议上,美国的库什曼(Cushman)根据控制糖尿病心血管风险行动试验(ACCORD试验)结果做了最佳抗高血压治疗策略的专题报告,而英国的汤姆森(Tomson)则介绍了国际改善肾脏病预后委员会(KDIGO)新修订指南中有关糖尿病患者高血压管理部分。

ACCORD研究提示 140 mmHg可能是糖尿病患者收缩压的合理目标值

  流行病学研究显示,2型糖尿病患者收缩压增高则其心血管疾病(CVD)风险增加,但目前有关将糖尿病患者血压降低至135 mmHg以下的临床证据力度明显不足。ACCORD降低血压(ACCORD-BP)试验探讨了强化血压管理(以收缩压降至<120 mmHg为靶目标)是否可降低2型糖尿病CVD高危患者主要心血管事件风险。

  研究者将4733例2型糖尿病患者随机分至强化降压组与标准降压组(收缩压目标值<140 mmHg),平均随访4.7年。主要终点事件包括非致命性心肌梗死、非致命性卒中或CVD所致死亡。

  结果为,在随访1年时,强化降压组与标准降压组患者的平均收缩压分别达到119.3 mmHg与133.5 mmHg。在随访结束时,强化降压组与标准降压组患者每年主要终点事件发生率分别为1.87%与2.09%[风险比(HR)为0.88,95%可信区间(CI)为0.73~1.06,P=0.20],每年全因死亡率分别为1.28%与1.19%(HR为1.07,95%CI为0.85~1.35,P=0.55),每年卒中发生率为0.32%和0.53%(HR为0.59,95%CI为0.39~0.89,P=0.01)。强化降压组抗高血压治疗引起的严重不良事件发生率显著高于标准降压组(3.3%对1.3%,P<0.001)。基于年龄、性别、种族、CVD病史、血糖干预、基础糖化血红蛋白水平、收缩压、舒张压或抗高血压药物数量等的亚组分析显示,各亚组间的主要终点事件均无显著差异。

  ACCORD试验结果提示,与140 mmHg的降压目标相比,将CVD风险较高的2型糖尿病患者血压降低至120 mmHg以下并不能降低主要复合心血管终点事件发生率,但显著增加了治疗相关不良反应事件。

  虽然此研究显示强化降压组患者卒中发生率较标准降压组降低59%,但在本研究中这意味着89例患者治疗5年方能避免1次卒中事件。既往其他糖尿病临床试验中患者的收缩压水平大部分亦被设定为135~145 mmHg,因此140 mmHg可能是糖尿病患者收缩压的合理目标值。

KDIGO发布糖尿病CKD患者高血压管理指南

  与之前的指南相比,此次发布的慢性肾脏病(CKD)患者高血压KDIGO治疗指南草案更为“保守”,其主要原因在于① 既往所订指南的依据多为观察性研究结果,但最新的随机对照试验(RCT,如贫血、抗氧化、激素替代治疗)结论提示,观察性研究证据可能会误导治疗。② ACCORD试验表明,将2型糖尿病患者的收缩压降低至120 mmHg以下并未获得额外益处。将于2018年完成的收缩压干预试验(SPRINT)可能将进一步提供相似证据。③ 将血压靶目标设定为较低水平将须多种药物联合治疗,但从医疗经济学角度出发坚持降压治疗的效价比很重要,这在资源匮乏的地方尤其明显。

  针对尿白蛋白排泄量和静息血压值的差异,新指南提出了不同的治疗策略。但由于缺乏循证医学证据,指南并未根据CKD分期而提出不同的治疗策略(新指南的要点见表)。 

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