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关于干细胞治疗糖尿病的立场声明
发布时间:2012-12-18 00:00:00浏览次数:2716次来源:中华医学会糖尿病学分会

一、前言

    糖尿病是危害人类身心健康的主要慢性疾病之一,高血糖是导致糖尿病慢性并发症的主要原因。1型糖尿病患者高血糖的主要原因是胰岛β细胞自身免疫破坏所致的胰岛素绝对缺乏,因而1型糖尿病患者需要注射胰岛素来维持生命和控制高血糖。2型糖尿病的高血糖则与胰岛素抵抗和(或)进行性的胰岛β细胞功能减退有关,2型糖尿病患者存在胰岛素分泌水平的相对或绝对不足,许多2型糖尿病患者在疾病的晚期需要注射胰岛素来控制高血糖。然而,胰岛素治疗目前尚不能使所有患者血糖得到理想的控制,而且,除给患者带来生活不便和注射疼痛外,胰岛素治疗还有低血糖、体重增加等副作用,故胰岛素治疗还不是治疗糖尿病的理想手段。在正常人中,由于胰岛β细胞能够根据血糖水平变化自动调整胰岛素分泌水平,在没有低血糖发生风险的情况下可使血糖控制在正常水平,故重建糖尿病患者体内的功能性胰岛β细胞总量是治疗糖尿病的理想目标。

 

二、干细胞治疗糖尿病的历史和现状

    目前,可通过下列三种途径重建糖尿病患者体内的功能性胰岛β细胞总量,即胰腺移植、胰岛移植及干细胞移植。胰腺移植和胰岛移植已经用于临床治疗糖尿病,特别是1型糖尿病。干细胞移植尚处在临床应用前的研究阶段。

(一)胰腺移植

    1966年,胰腺移植开始用于治疗糖尿病,此后在胰腺移植的方法上又有了不断改进,迄今全球已开展胰腺移植30 000例以上。研究证实,胰腺移植可有效缓解糖尿病。然而,由于移植后发生的免疫排斥反应,往往会导致移植失败,故必需长期应用免疫抑制剂。

(二)胰岛移植

    1967年,同种异体胰岛移植首次被用于治疗1型糖尿病患者。其后,全球范围内相继出现了多种针对1型糖尿病的胰岛移植方案,其中包括最为著名的“埃德蒙顿方案”,接受这种治疗方案的部分1型糖尿病患者体内的血糖水平能维持正常达数年。然而,供体来源的短缺和需要长期应用免疫抑制剂限制了该方案在临床上的广泛推广。更为重要的是,移植后患者体内功能性胰岛细胞的存活无法长期维持,故移植后随访5年的患者中不依赖胰岛素治疗的比率低于10%。

(三)干细胞移植

     由于胰腺移植和胰岛移植存在上述的局限性,促使学者们将研究重点转向寻求具有分化为胰岛素分泌细胞潜能的干细胞,作为胰岛β细胞替代治疗的细胞来源。目前在体外研究和动物实验研究中发现可能具有分化为胰岛β细胞潜力的干细胞类型主要包括:胚胎干细胞(embryonic stem cells,ES细胞)、诱导性多能干细胞(induced pluripotent stem cells,iPS细胞)及成体干细胞(adult stem cells),成体干细胞可来源于胰腺、骨髓、肝、肠上皮、神经上皮等不同组织,其中间充质干细胞(mesenchymal stem cells, MSCs)尤其受到关注。目前,人们尚不能在体外从ES细胞、iPS细胞等各种类型干细胞中成功诱导出能够用于开展人类胰岛移植的功能成熟的胰岛细胞。

近年来,人们还在糖尿病患者中采用造血干细胞或MSCs进行了试验性治疗。 这类治疗将从外周血或骨髓中分离出的干细胞在体外培养后输入人体,期待干细胞能够在体内重建胰岛细胞功能。2003年,Voltarelli等首次采用自体骨髓造血干细胞移植(autologous hematopoietic stem cell transplantation,AHST)治疗无酮症酸中毒的1型糖尿病患者。2009年报道的随访结果显示,20例患者中有12例持续停止使用外源性胰岛素(平均31个月),其中最长停用时间达52个月;另外8例患者虽停用胰岛素一段时间后需要重新开始胰岛素治疗,但注射剂量较移植前明显减少。近年来,国内学者也已采用AHST或自体MSCs移植的方法对1型糖尿病患者进行了探索性的治疗研究,发现在治疗后有些糖尿病患者的胰岛b细胞功能有显著提高,部分患者在短期内可以停止胰岛素治疗或减少胰岛素的剂量。此外,国外学者还采用异体MSCs移植治疗1型糖尿病患者,并取得了一定的疗效。

虽然上述探索性研究提示干细胞移植在治疗糖尿病中具有潜在的应用价值,但是这些研究在设计上均存在明显的局限性。例如,均为单中心、自身前后对照的研究设计,样本量较少,且尚无长期有效性和安全性的数据。研究结果尚不能肯定回答干细胞治疗的有效性和安全性,也无法确定与目前的胰岛素治疗相比是否具有明显的优势。尽管如此,上述初步的研究结果促使研究人员设计更客观、更合理的临床研究以评估干细胞移植在治疗1型糖尿病中的有效性和安全性。2009年,经过美国食品药品监督管理局(FDA)和美国研究伦理机构(research ethics organizations)的批准,国际上已经正式启动一项有关AHST移植治疗1型糖尿病的多中心、随机对照的临床研究。

干细胞治疗糖尿病尚存潜在的安全性问题,如动物实验显示小鼠MSCs可发生某种基因突变,将其输入小鼠体内会导致肿瘤发生;MSCs可能造成小鼠体内免疫功能的缺陷而使良性肿瘤发生的风险增加;未充分诱导分化成熟的人类ES细胞具有生成肿瘤的风险;干细胞来源的胰岛样细胞移植治疗后仍会出现免疫排斥反应,终身使用免疫抑制剂可能会给接受移植治疗的患者带来明显的不良反应等。

三、关于干细胞治疗糖尿病的立场声明

    对于采用干细胞治疗糖尿病的问题,中华医学会糖尿病学分会在此阐述以下立场:

(一)干细胞治疗研究为更好地治疗糖尿病提供了美好的前景

    在深入开展基础和临床研究并获得成功后,干细胞治疗有可能成为治疗糖尿病的理想手段。希望国家加强对干细胞治疗糖尿病基础研究和临床研究的支持力度,促进干细胞治疗糖尿病研究成果向临床实践的转化。

(二)干细胞治疗糖尿病尚处于临床应用前的研究阶段

     根据目前国内外干细胞治疗糖尿病研究现况,我们认为干细胞治疗糖尿病尚处在临床应用前的研究阶段。因此,不建议将干细胞移植治疗糖尿病的技术作为常规的临床实践。希望我国相关政府部门针对干细胞治疗糖尿病方面的问题制定相应的行政法规或管理规范。

(三)干细胞治疗糖尿病研究中应注意的问题

    中华医学会糖尿病学分会鼓励开展干细胞治疗糖尿病的基础和临床研究,但在研究中必须注意以下问题:

    1.与干细胞治疗糖尿病相关的基础和临床研究需遵守国际干细胞研究学会《干细胞临床转化指南》和国内有关干细胞研究的道德伦理准则和相关指南或管理规定。

    2. 如开展临床研究,需遵循我国临床研究的相关规定。临床研究方案必须得到临床试验实施者所在医疗或研究机构伦理委员会的批准。

    3. 在实施临床试验前,必须向自愿参加临床试验的糖尿病患者告知临床试验的内容以及可能的获益和潜在的危害,并获得患者签署的知情同意书。

    4. 不得向参加临床试验的糖尿病患者收取与临床试验相关的费用。

    5. 临床试验要采用科学、客观的研究设计,与现行的糖尿病治疗方法相比较,评价干细胞治疗糖尿病的有效性和安全性,特别是长期随访中的有效性和安全性。

 

声明起草专家:朱大龙(南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科),陈丽(山东大学齐鲁医院内分泌科),洪天配(北京大学第三医院内分泌科) 

专家委员会成员(以姓氏笔划为序):王长江(安徽医科大学第一附属医院内分泌科),邓宏魁(北京大学干细胞研究中心),邓绍平(四川省科学院四川省人民医院器官移植研究所),宁光(上海交通大学医学院瑞金医院内分泌科),田浩明(四川大学华西医院内分泌代谢科),冉兴无(四川大学华西医院内分泌代谢科),朱大龙(南京大学医学院附属鼓楼医院内分泌科),纪立农(北京大学附属人民医院内分泌科),刘静(兰州大学第一临床医学院内分泌代谢病教研室),许樟荣(中国人民解放军第306医院糖尿病中心),宋光耀(河北省人民医院),时立新(贵阳医学院附属医院),李小英(上海市内分泌代谢病研究所 上海交通大学医学院附属瑞金医院),肖新华(中国医学科学院 北京协和医学院内分泌科),陆菊明(解放军总医院内分泌科),陈丽(山东大学齐鲁医院内分泌科),苏本利(大连医科大学附属第二医院内分泌科),柳洁(山西省人民医院内分泌科),杨玉芝(黑龙江省医院内分泌科),杨涛(南京大学第一医院内分泌科),周智广(中南大学湘雅二医院代谢内分泌研究所),洪天配(北京大学第三医院内分泌科),胡仁明(复旦大学附属华山医院内分泌科),姬秋和(西安第四军医大学西京医院内分泌代谢科),徐焱成(武汉大学中南医院内分泌科),翁建平(中山大学附属第三医院内分泌科),贾伟平(上海交通大学附属第六人民医院),郭立新(卫生部北京医院内分泌科),郭晓蕙(北京大学第一医院内分泌科),姚孝礼(西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科),娄晋宁(北京中日友好医院临床医学研究所),唐东起(青岛大学医学院附属医院干细胞中心),袁莉(武汉协和医院内分泌研究室)

     本声明经中华医学会糖尿病学分会全体委员审阅

 

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