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糖尿病医学营养治疗指南总论及解读
发布时间:2010-11-21 21:57:28浏览次数:7640次来源:
内容概要:2010年中国糖尿病医学营养治疗指南(简称“指南”)的编写及审定专家由中华医学会糖尿病学分会及中国医师协会营养医师专业委员会的常务委员专家构成。由两个学会的主任委员纪立农教授、马方教授任共同主编,同时邀请美国营养专家李兆平、澳大利亚营养专家李铎教授作为国际编委进行审稿。指南的制定参照世界卫生组织的《WHO指南编写指南》和AGREE协作网(Appraisal of Guideline Research and Evaluation)发展的临床指南编写方法学原则,结合中国糖尿病医学营养治疗的现况,首先建立指南制定的方法学原则。

“糖尿病医学营养治疗”的目标
  医学营养治疗(Medical nutritional therapy, MNT)对预防糖尿病的发生、治疗已发生的糖尿病、预防或至少延缓糖尿病并发症的发生均有非常重要的作用。指南旨在为医务工作者和糖尿病患者提供当前阶段最佳的营养干预方法。糖尿病医学营养治疗是所有类型糖尿病治疗的基础,是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制所必不可少的措施。MNT的目标是在保证患者正常生活和儿童青少年患者正常生长发育的前提下,纠正已发生的代谢紊乱,减轻胰岛β细胞负荷,从而延缓并减轻糖尿病并发症的发生和发展,进一步提高其生活质量。

指南中的营养素推荐解读
  (一)能量
  能量控制对于糖尿病乃至预防糖尿病相关风险均至关重要。能量摄入的标准,在成人以能够达到或维持理想体重为标准;儿童青少年则保持正常生长发育为标准;妊娠期糖尿病则需要同时保证胎儿与母体的营养需求。由于近60%的糖尿病患者属于超重或肥胖,因此其能量推荐标准需要考虑能量平衡代偿和减肥等因素。短期研究表明,适度减肥可使2型糖尿病患者轻胰岛素抵抗减轻,并有助于改善血糖和血脂状况,降低血压。长期研究(≥52周)表明,药物减肥对于2型糖尿病患者,可适度减轻体重,降低HbA1C水平。运动不但具有减肥效果,还可改善胰岛素敏感性、降糖及有助于长期维持减肥效果等功能。运动结合饮食生活方式调整,有更好的减肥效果。
  (二)碳水化合物
  中国营养学会在普通人每日膳食推荐量中提出碳水化合物应占成人每日摄入总能量的55%~65%,糖尿病患者的碳水化合物推荐摄入量比普通人群略低。由于大脑唯一能量来源是葡萄糖,因此推荐糖尿病患者每天碳水化合物摄入量不应低于130 g。食物血糖指数(GI)可用于比较不同碳水化合物对人体餐后血糖反应的影响。欧洲糖尿病营养研究专家组以及WHO均推荐低GI食物。流行病学资料显示,低GI饮食与2型糖尿病的发病风险降低相关。临床研究表明,蔗糖引起的血糖升高幅度并不比相同能量的淀粉引起的升幅更高,因此不必因为担心蔗糖会加重高血糖,而绝对禁止糖尿病患者摄入蔗糖或含蔗糖的食物。酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响,但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高。持续过量饮酒(每天3个或3个以上酒精单位)可引起高血糖。
  (三)脂肪
  脂肪是重要的供能物质,糖尿病条件下对脂肪的关注主要在于摄入不同种类/剂量脂肪后对糖代谢、胰岛素抵抗及血脂的影响,及其随后表现在各系统器官的后果。有明确的研究证据表明,长期摄入高脂肪膳食可损害糖耐量,促进肥胖、高血脂和心血管病的发生。
  1. 脂肪摄入量
  近10年中国人群食物摄入的显著变化特点之一,是脂肪摄入量逐渐攀高,尤其在城市人群中,呈逐年上升趋势。对糖尿病患者,国内部分地区有专项调查研究发现,其脂肪摄入量往往比一般未患病者更高。有系统评价证据表明,过高的脂肪摄入量可导致远期的心血管病发病风险增加,并导致不良临床结局。将脂肪总量占供能比控制在30%以下,具有显著的风险控制意义。
  2. 饱和脂肪酸及反式脂肪酸
  由于饱和脂肪酸和反式脂肪酸是导致血LDL-C升高的主要因素。因此考虑长期心血管健康,膳食脂肪模式应保持较低的饱和脂肪酸和反式脂肪酸水平。然而,迄今不同饱和脂肪酸及反式脂肪酸比例的临床研究主要是针对的是其与心脑血管疾病结局的关系,尚无专门针对糖尿病患者的类似研究。由于两类患者中长期心血管风险具有相似性,本指南采纳有关心血管研究的荟萃分析证据。
  3. 多不饱和脂肪酸
  20世纪中期以来的大量流行病学调查发现,高ω-3脂肪酸膳食可降低心血管疾病的发生率,并可能与降低高血压、冠心病患者不良预后风险有关。研究人员发现ω-3脂肪酸对心脑血管的保护作用是多方面的。一方面,通过降低极低密度脂蛋胆固醇(VLDL-C)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)的分泌,从而降低血甘油三酯水平;同时ω-3脂肪酸升高高密度脂蛋白(HDL),促进血甘油三脂的清除和胆固醇代谢。
  4. 单不饱和脂肪酸
  荟萃分析发现,单不饱和脂肪酸对于血脂和脂蛋白水平的改善有促进作用。在健康人中进行的随机对照研究还发现,在不增加总脂肪摄入量的前提下,提高膳食单不饱和脂肪酸(Monounsatured fatty acids, MUFA)的比例,有助于改善糖耐量。
  5. 膳食胆固醇
  临床前瞻性队列研究发现,糖尿病患者大量摄入胆固醇将显著增高其心血管病患病风险。限制膳食胆固醇摄入量对临床长期结局影响的证据,主要源于在非糖尿病患者和1型糖尿病患者中进行的研究。建议将膳食胆固醇摄入限制在300 mg/d以内。
  (四)蛋白质
  根据膳食营养素参考摄入量(DRIs)的推荐,可接受的蛋白质摄入量范围为占能量摄入10%~35%。而美国和加拿大的成人平均蛋白质摄入量占能量摄入的10%~15%。糖尿病患者的蛋白质摄入量与一般人群类似,通常不超过能量摄入量的20%。蛋白质的不同来源对血糖的影响不大,但是植物来源的蛋白质,尤其是大豆蛋白质对于血脂的控制较动物蛋白质更有优势。
  如何使用MNT指南中的“推荐意见”
  应根据MNT推荐意见的强度确定临床应用。如果一种疗法的使用为A级推荐,则基本上多数患者若无禁忌证就可以使用;如为B级推荐则可以选择性地使用,但应注意其证据并不充分,专家共识在推荐意见中有相当的作用,存在不确定性,在理由充分时可用或不用,应随时注意新证据的发表;若为C或D级推荐则提示证据更加缺乏,共识的参与更多,具有更大的不确定性,临床可以使用,但医生应更加灵活,只要理由充分则可选择用或不用。但总的原则是,如果没有充分理由,就应该参考指南的意见,因为即使是C或D级推荐,也是大量复习文献结合多人多次讨论达成的共识,在多数情况下比起个人有限的经验来说,其参考价值相对更大。
  需要特别指出的,是推荐意见级别及其所依据的证据级别都是具有时间性的相对分级,随着新研究的出现,其级别可能发生变化。另外,“当前最好”也是一个重要的应用前置条件。这意味着①不存在绝对的“最好推荐”。②即使推荐级别较低,其反映的也是相对于目前条件而言最佳证据的结论。