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纵向解读《中国2型糖尿病防治指南》
发布时间:2009-01-07 09:29:49浏览次数:8227次来源:

  2007年《中国 2 型糖尿病防治指南》(以下简称《中国指南》)的特点是在近年来国内外发表的循证医学证据的基础上,主要参照了2005年《IDF 2型糖尿病指南》(以下简称《IDF指南》)、2005年《IDF-WPR 2型糖尿病实用目标与治疗》(以下简称《IDF-WPR指南》)以及国外近年来有关心血管疾病危险因素干预的大型循证医学研究结果而制定了更新、更严格地全面管理血糖、血压、血脂的靶目标。该指南与《IDF-WPR指南》在结构编排上相似,内容差别不大,可以说是《IDF-WPR指南》的中国版。这两个指南都没有明确提出分级或分水平治疗。
  《IDF指南》的最大特点是基于循证医学的证据和各国医疗资源状况,考虑到成本效益,将糖尿病的医疗保健分为三个水平:标准保健、高级保健和基本保健。医师可以根据各国各地区的情况及病人的情况来选择相应水平的医疗保健。基本治疗指所有2型糖尿病患者都应该获得的最低级别的治疗,适应于卫生设施有限的国家和地区(如我国大部分县、市级城市和农村,特别是中西部);标准治疗是基于当前循证医学证据和费用/效益比, 适用于医疗服务发展良好和医疗保健系统具有一定基础的国家或地区(比如我国沿海发达城市);高级治疗则是基于循证医学证据,为了保证最好的治疗结果而采用包括当前最新治疗手段在内的一切可能手段,适用于卫生保健设施资源丰富的国家或地区(如北京、上海、广东)。

一、关于诊断

  三个指南在糖尿病和糖耐量减低的诊断上均采用WHO1999年标准。但在空腹血糖受损标准上,《中国指南》仍采用WHO1999年标准,即空腹血糖≥6.1 mmol/L但<7.0 mmol/L,而另两个指南采用ADA标准,即空腹血糖≥5.6 mmol/L但<7.0 mmol/L。
      三个指南都指出为防漏诊,应进行OGTT。《中国指南》建议,只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群,均应行OGTT检查,以降低糖尿病的漏诊率。而另两个指南明确为,空腹血糖≥5.6 mmol/L且<7.0 mmol/L,或随机血糖≥5.6 mmol/L)且<11.1 mmol/L者,应行OGTT。
  临床工作中常常见到老年患者空腹血糖正常,甚至低于5.6 mmol/L,但经OGTT检查,2小时血糖达11.1 mmol/L以上。因此,对老年人,空腹血糖≥5.6 mmol/L且<7.0 mmol/L,就应行OGTT检查。

二、 关于控制目标

  
在血糖、血压和血脂控制目标上,三个指南基本相同。《中国指南》增加了体重控制目标,可能是因为与其他种族相比,相同BMI的中国人其胰岛功能更易受损。在血糖方面,细微差别在餐后血糖,《IDF指南》和《IDF-WPR 指南》为餐后1--2小时或餐后2小时血糖<8.0 mmol/L,《中国指南》为非空腹血糖<8.0 mmol/L。表明《中国指南》对餐后血糖控制更严。血糖在血脂控制目标上,《IDF指南》中甘油三酯(TG)目标水平<2.3 mmol/L,而另两个指南为TG<1.5 mmol/L。此两处细微差别可能与西太平洋地区人的饮食中碳水化合物比例较西方人高,而油脂比例较西方人低有关。

三、膳食管理

     膳食中碳水化合物所提供的热量比例有细微差异,《中国指南》规定膳食中碳水化合物所提供的热量比例应占总热量的55%--60%,而《IDF-WPR 2型糖尿病实用目标与治疗》中定为50%--55%。《IDF指南》中对膳食的建议是避免摄入含高糖、高脂食物,但对营养成分比例未做规定,这显示出尽量尊重患者的生活习惯。

  四、降糖药物治疗

     1、《IDF指南》明确提出:除非有肾脏损伤证据或风险,2型糖尿病患者都应从初治时就选择二甲双胍。在联合用药时,只要患者能够耐受,联合治疗的方案都应该包括二甲双胍。二甲双胍是众多口服降糖药物中的一线用药,其他药物往往是在患者不能耐受二甲双胍或无效的情况下才选择使用。指南依据不同分级护理相应地制订了口服降糖药物的治疗方案。二甲双胍与磺脲类药物是口服降糖药治疗的基础。《中国指南》和《IDF-WPR 指南》都推荐二甲双胍作为肥胖或超重患者的一线降糖药物,而常用的口服降糖药物都可作为正常体重糖尿病患者的一线药物使用,并且不同作用机理的药物可以联合使用。但前者推荐降糖药和生活干预同时进行,后者则推荐仅是在生活干预血糖未达标时才使用。
     2、胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段,在使用胰岛素的时机上三者不完全一致,如:《IDF-WPR指南》推荐是在生活干预和使用最大剂量的口服降糖药后,血糖控制不达标时;《中国指南》则推荐在生活干预和使用次大剂量的口服降糖药以后,血糖控制仍不达标时;《IDF指南》推荐在生活干预和最佳的口服降糖治疗后,血糖控制不达标时。
  《中国指南》还提出了一些更积极的指导,如,明确提出对糖尿病患者,只要血糖值≤3.9 mmol/L就属低血糖范畴。这反应出更关注低血糖对病人的危害。对儿童和青春期糖尿病人要保持正常生长发育,避免肥胖或超体重,FBG<7.0mmol/L,HbA1c<7.0%。控制LDL更严,推荐不论目前血脂水平如何,所有以前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药,以使低密度脂蛋白胆固醇降至 2.07 mmol/L以下,或较基线状态降低30%--40% 。对于极高危患者可考虑应用阿司匹林 + 氯吡格雷联合治疗,对于阿司匹林不能耐受的患者,也可考虑氯吡格雷作为替代治疗。《中国指南》接受WHO1999年、美国国家胆固醇教育纲要成人教育组第三次报告(NCEP-ATPIII 2001)、国际糖尿病联盟(IDF)以及2004 年中华医学会糖尿病学分会(CDS)建议的代谢综合征诊断标准。
  《中国指南》采用了2005年以后的循证医学证据,尤其是我国自己的资料,并考虑到了我国的具体情况,在临床实际中更易操作。