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2010年美国糖尿病学会(ADA)糖尿病治疗标准
发布时间:2011-01-14 22:13:23浏览次数:6954次来源:

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ADA第一次公布指南时就已经充分考虑到科学依据与循证基础。指南标注的ABCE的分级决定于循证质量(表1-5)。
表1-5 ADA对临床实践建议的证据分级系统
证据水平 描述
A 来自实施与总结良好的随机、对照临床试验的明确证据,包括:
•证据来自实施良好的多中心临床试验
•证据来自采用质量评分标准的荟萃分析
来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据
支持性证据来自实施良好的随机对照临床试验,包括:
•来自一个或多个研究单位实施良好的临床试验
•来自采用质量评分标准的的荟萃分析
B 支持性证据来自实施良好的队列研究,包括:
•证据来自实施良好的前瞻性队列研究或注册登记研究
•证据来自实施良好队列研究的荟萃分析
支持证据来自实施良好的病例对照研究
C 支持证据来自对照差或无对照的研究,包括:
•证据来自随机临床试验带有一个或更多重大的、或有3个以上小的缺点以致影响结果的可信度
•证据来自带有高度偏倚倾向的研究(如前后比较的病例系列)
        •证据来自病例系列或病例报告
       在支持建议的证据分量上有争论的证据
E      专家共识或临床经验

Ⅰ.分类和诊断
A.分类
糖尿病的分型包括四种临床类型:
  1型糖尿病(由于β细胞的破坏,常致绝对胰岛素缺乏所致)
  2型糖尿病(在胰岛素抵抗的基础上进行性的胰岛素缺乏所致)
  由其他病因导致的其他特殊类型糖尿病,如,β细胞功能遗传性缺陷,胰岛素作用遗传缺陷,胰腺外分泌疾病(如囊性纤维化病)及药物或化学品所致糖尿病(如治疗AIDS或器官移植后)
  妊娠期糖尿病(GDM)(在妊娠期间诊断的糖尿病)

B.糖尿病的诊断
表1-6 糖尿病的诊断标准(2010年,ADA)
1.  A1C≥6.5%。试验用NGSP认证的方法进行。并与DCCT的检测进行标化。*

2.  空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。*

3. OGTT试验中2小时血糖≥11.1 mmol/L。试验应按照世界卫生组织(WHO)的标准进行,用含75 g无水葡萄糖溶于水中作为糖负荷。*

4. 有高血糖的症状或高血糖危象,随机血糖≥11.1 mmol/L。
*如无高血糖症状,标准1~3应该再次检测证实。

C.糖尿病风险增加的分类
表1-7 糖尿病风险增加的分类(2010年,ADA)
FPG 5.6~6.9 mmol/L(IFG)
OGTT试验中2-h PG 7.8~11.0 mmol/L(IGT)
A1C 5.7~6.1%
所有这三个试验,风险是连续性的,从此范围的低限延续到此范围的高限。

Ⅱ.在无症状患者中进行糖尿病筛查
●  任何年龄的成人如超重或肥胖(BMI≥25kg/m2)并有一个以上其他糖尿病危险因素,应该进行糖尿病筛查和评估将来糖尿病的风险。没有危险因素的人群,应在年龄超过45岁时应该开始检测(B)
●  如果筛查结果正常,至少每3年定期复查(E)
●  为检测糖尿病或评估未来糖尿病的风险,A1C、 FPG、2-h 75-g OGTT均是合适的(B)
●  确定未来糖尿病风险增加的患者,应该确定并适时治疗其他心血管疾病(CVD)危险因素(B)

Ⅲ.妊娠糖尿病(GDM)的检测和诊断
●  用危险因素分析筛查妊娠糖尿病,如果需要,进行OGTT筛查糖尿病(C)
●  GDM的妇女应在产后6-12周筛查糖尿病,并在以后定期随访,筛查是否发生糖尿病与糖尿病前期(E)

Ⅳ.预防/延缓2型糖尿病
●  对于糖耐量异常(IGT)(A)、IFG(E)或A1C 5.7~6.4%(E)的患者,应该制定长期计划,以减轻体重5-10%,同时每周至少150分钟中等强度(如步行)体力活动(B)
●  同时定期随访咨询对于计划的成功实施是非常重要的(B)
●  基于糖尿病预防在减轻医疗费用支出的潜在价值,这种咨询应被第三方支付所覆盖(E)
●  除了生活方式咨询外,对于那些发展为糖尿病极高危(同时有IFG和IGT加其他危险因素如糖化血红蛋白(A1C)>6%,高血压、低高密度脂蛋白(HDL)胆固醇、甘油三脂升高、一级亲属有糖尿病史)并且肥胖的60岁以下人群可以考虑使用二甲双胍(E)
●  糖尿病前期患者应该每年进行随访检测是否发展为糖尿病(E)
.糖尿病治疗
A.  起始评估
B.  治疗
C.  血糖控制
1.血糖控制的评估
a.血糖监测
●  每日多次注射胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者,每天应该进行自我检测血糖(SMBG)3次或以上(A)
●  对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗(MNT)的患者,SMBG或许有利于治疗成功(E)
●  餐后SMBG或许有利于餐后血糖控制达标(E)
●  SMBG医嘱后,应保证患者获得SMBG的初始指导和定期随访评估,并用SMBG数据指导调整治疗(E)
●  对于年龄25岁以上1型糖尿病患者进行动态血糖监测(CGM)联合胰岛素强化治疗,是降低A1C水平的有用工具(A)
●  虽然在儿童、青少年、和青年患者降低A1C的证据不强,但是CGM对该人群或许有帮助。应用这种仪器与治疗成功具有相关性(C)
●  CGM可以作为SMBG的一种补充,特别适宜无症状低血糖和/或频发低血糖的患者(E)
b.糖化血红蛋白(A1C)
●  对于治疗达标(血糖控制稳定)患者每年至少进行两次A1C检测(E)
●  对更改治疗方案或血糖控制未达标患者每季度进行一次A1C检测(E)
●  在需要决定改变治疗方案时可适时检测A1C(E)
2.成人血糖控制目标
●  降低A1C到7%左右或以下可减少1型和2型糖尿病微血管和神经并发症。所以,从预防微血管并发症方面,非妊娠成人A1C控制目标一般为<7%(A)
●  在1型和2型糖尿病,随机对照实验未能显示糖尿病患者采取强化血糖控制与标准血糖控制,在减少CVD结局方面有显著性差异。对美国糖尿病控制与并发症研究(DCCT)和英国糖尿病前瞻性研究(UKPDS)实验中患者长期随访结果提示:新诊断糖尿病当年将A1C治疗到7%左右或以下,与长期大血管并发症风险减少有关。因此在没有更多循证医学信息时,考虑控制糖尿病患者大血管并发症风险,一般而言,对成人糖尿病患者A1C控制总体目标为<7%是适宜的(B)
●  DCCT 和UKPDS及ADVANCE等临床试验的亚组分析提示,降低值A1C接近正常可以给患者带来较少的但明确的减少微血管并发症的益处。因此,在某些病人(包括那些糖尿病史较短,预期寿命较长,并且没有明显的CVD并发症的患者),如果没有严重的低血糖或其他副作用发生,降低A1C的目标到7%以下也是合理的。
●  相反,对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、同时患有其他严重疾病、及糖尿病病史多年的患者,尽管实施了糖尿病自我管理教育、合适的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效降糖药物,血糖仍难达标者,其A1C目标控制不宜太严(C)
D.医学营养治疗(MNT)
整体建议
●  任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的MNT,如果能在熟悉糖尿病内容的注册营养师指导下完成更好(A)
●  由于可节约花费,并可改善预后(B),说以MNT应该被相关保险公司及其他支付者覆盖(E)
能量平衡,超重与肥胖
●  在超重和肥胖伴有胰岛素抵抗患者中,适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此,对于超重或肥胖并有其他糖尿病危险因素的患者建议减轻体重(A)
●  对于减轻体重,低碳水化合物饮食或低卡路里脂肪限制饮食在短期内(至少1年)是有效的(A)
●  对于低碳水化合物饮食治疗患者,检测其血脂谱,肾功能和蛋白质摄取(有肾病患者)并适时调整降糖治疗(E)
●  体力活动和行为方式的改变是减肥计划中的重要组成部分,同时最有助于保持减重(B)
糖尿病的一级预防
●  在2型糖尿病高危人群中,预防措施重点强调生活方式的改变,包括适度的减轻体重(7%)和规律的体力活动(每周150分钟),饮食控制包括减少碳水化合物的摄取、低脂饮食能减少发生2型糖尿病的险,因此建议糖尿病高危人群进行生活方式改变(A)
●  对于2型糖尿病高危人群,应该鼓励食用美国农业部推荐的含膳食纤维高的食品及全谷食物(B)
糖尿病治疗的脂肪摄取
●  饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的7%(A)
●  少食反式脂肪能降低LDL胆固醇并增加HDL胆固醇;所以应减少反式脂肪的摄入(B)
糖尿病治疗的碳水化合物摄取
●  用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物摄入量仍是血糖控制达标的关键(A)
●  当仅考虑碳水化合物总量时,用血糖指数和血糖负荷,可能更有助于血糖控制(B)
其他营养建议
  甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在国家食品药品监督管理局(FDA)规定范围内是安全
的(A)
  成年糖尿病患者酒精摄入限少量(成年女性每天≤1杯,成年男性≤2杯)(E)
  不建议常规补充抗氧化剂如维生素E、C和胡萝卜素,因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据(A)
  不建议给糖尿病或肥胖者补充铬,因尚无证据(C)
  个体化的饮食计划应该包括食物选择的优化,符合建议饮食容许量(RDAs)/饮食参考摄入量(DRIs),以获得所有微量元素摄入。
E.减肥手术
  在BMI≥35kg/m2的2型糖尿病患者,特别是通过生活方式和药物治疗糖尿病或相关并发症仍难以控制者应考虑进行减肥手术治疗(B)
  实施减肥手术的2型糖尿病患者应接受长期生活方式管理咨询与医学监测(E)
  尽管小型研究表明BMI在30-35kg/m2之间的2型糖尿病患者接受减肥手术治疗在血糖控制上是有益的,但是目前没有足够的循证医学证据证明除研究之外可以推荐BMI<35kg/m2 2型糖尿病患者进行减肥手术处理(E)
  2型糖尿病患者减肥手术的长期获益、花费获益比及风险,应该与优化药物和生活方式治疗进行随机对照研究(E)
F.糖尿病自我管理教育(DSME)
  糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受DSME(B)
  自我管理和生活治疗的效果是DSME的关键结局,应该作为治疗的一部分进行评估和监 测(C)
   DSME必须有心理课,因为情绪会明显影响糖尿病预后(C)
  因DSME可以节省花费并能改善预后(B),所以费用应该由第三方支付者负责(E)
G.体力活动
  糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动(50%~70%最大心率)150 min(A)
  对无禁忌证的2型糖尿病患者鼓励每周进行3次耐力运动(A)
H.心理评估与治疗
  心理学和社会状态的评估应该是糖尿病治疗的一部分(E)
  心理筛查应该包括但不限于:对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上,社会和情感方面)以及精神病史(E)
  当自我管理较差时,应筛查如抑郁、糖尿病相关的压抑、焦虑、饮食障碍和认知障碍之类的心理问题(E)
K.低血糖
  治疗症状性低血糖首选葡萄糖(15~20g),虽然也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物。如果治疗15分钟后SMBG依然为低血糖,应该再次给药。一旦SMBG血糖正常后,患者应该继续加一次正常饮食或点心,以预防低血糖复发(E)
  所有具有严重低血糖高危的患者、照护者或家人均应给予胰高血糖素,并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予(E)
  对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者,应该降低血糖控制目标,以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖,部分逆转无症状性低血糖,减少将来发作的风险(B)
L.免疫接种
  年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗(C)
  所有2岁以上的糖尿病患者接种肺炎球菌疫苗。年龄>64岁者,如5年前接种过疫苗需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后(C)
Ⅵ.预防和治疗糖尿病并发症
A.冠心病
1.高血压/血压控制
筛查和诊断
•糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg的患者,应该在另一天确认血压是否升高。再次测量收缩压≥130mmHg或舒张压≥80mmHg应确诊为高血压(C)
目标血压
  糖尿病患者收缩压应该控制在<130 mmHg(C)
  糖尿病患者舒张压应该控制在<80 mmHg(B)
治疗
  收缩压130~139 mmHg或者舒张压80~89 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗,如果3个月血压仍然不达标,则给予降压药物治疗(E)
  在诊断或随访时更严重的高血压患者(收缩压≥140mmHg,或者舒张压≥90mmHg),除了接受生活方式治疗外,应该接受药物治疗(A)
  高血压的生活方式治疗包括超重时减轻体重,DASH型饮食方式包括低盐饮食、增加钾的摄入、适量饮酒、增加体力活动(B)
  糖尿病合并高血压患者的治疗方案应该包括血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)。如果其中的一种不能耐受,应该以另一种代替。如果血压仍然未达标,当患者肾小球滤过率(GFR)≥30 ml•min/1.73 m2,应该加用噻嗪类利尿剂,当患者GFR<30 ml•min/1.73 m2,应该加用髓袢类利尿剂(C)
  常常需要多种药物联合治疗(2种或者更多种最大剂量)以达到血压控制目标(B)
  如果已经应用ACEI、ARB或者利尿剂,应该密切监测肾功能和血钾(E)
  在妊娠的糖尿病患者出现慢性高血压时,为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损,建议血压目标值应该是110~129/65~79 mmHg。妊娠期间,ACEI和ARB均属禁忌(E)
2.血脂异常及其治疗
筛查
  大多成人糖尿病患者至少每年测量一次空腹血脂。处于血脂异常低危状态的成人(LDL-C<100mg/dl(2.6mmol/L),HDL-C>50mg/dl(1.25mmol/L),TG<150mg/dl(1.7mmol/L)),可以每两年评估血脂一次(E)
治疗建议与目标
  糖尿病患者生活方式干预包括:减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取;增加n-3脂肪酸、植物固醇/甾醇的摄入;减轻体重(如果需要);增加体力活动,以改善血脂(A)
  所有下列糖尿病患者,无论血脂水平如何,应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物:
  有明确的CVD(A)
  没有CVD,但是年龄超过40岁并有一个以上CVD危险因素者(A)
  对上述低风险人群(如没有明确CVD及年龄在40岁以下),如果患者LDL-C≥100 mg/dl或者具有多个CVD危险因素,建议在生活方式干预的前提下,应该考虑使用他汀治疗(E)
  没有CVD的糖尿病患者,主要目标是LDL-C <100 mg/dl(2.6 mmol/l)(A)
  伴有CVD糖尿病患者,使用大剂量他汀使LDL-C<70 mg/dl(1.8 mmol/l)(B)
  如果最大耐受剂量他汀类降脂药没有达到上述治疗目标,使得LDL胆固醇比基线降低约30-40%是一个替代目标(A)
  其他指标的治疗目标是TG <150 mg/dl(1.7 mmol/l),男性HDL-C>40 mg/dl(1.0 mmol/l),女性HDL-C>50mg/dl(1.3 mmol/l)。然而,他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择(C)
  如果最大耐受剂量他汀没有达标,可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标,但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究(E)
  妊娠期间禁用他汀治疗(E)
3.抗血小板治疗
  在心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者(10年危险性>10%),可以采取阿司匹林一级预防治疗(剂量75-162 mg/day)。这些人群包括大多数男性>50岁或女性>60岁,并至少合并其他一项主要危险因素(CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿)。(C)
  在低危人群使用阿司匹林进行一级预防尚缺乏证据,如男性<50岁或女性<60岁且无其他主要危险因素者。这个年龄段有多项危险因素的人群,需要进行临床判断。(C)
  有CVD史的糖尿病患者用阿司匹林(剂量75-162 mg/day)二级预防治疗(A)
  有CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者,应该使用氯吡格雷(剂量75 mg/day)(B)
  糖尿病患者发生急性冠状动脉综合征后,可以采用阿司匹林(剂量75-162 mg/day)联合氯吡格雷(剂量75 mg/day)治疗一年。(B)
4.戒烟
  劝告所有患者戒烟(A)
  戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分(B)
5.糖尿病患者冠心病的筛查与治疗
筛查
  对于无症状患者,应该评估心血管危险因素,用10年危险度分级并据此给予相应治疗。(B)
治疗
  确诊伴有CVD患者,应该使用ACEI(C)、阿司匹林(A)和他汀类降脂药(A)(如果没有禁忌证)以减少心血管事件的发生。
  对于既往有心肌梗死者,应该使用β-受体阻滞剂至少两年(B)
  无高血压的患者长期应用β-受体阻滞剂(如果能够耐受)也是合理的,但缺乏数据。(C)
  在症状性心力衰竭的患者,禁用噻唑烷二酮类降糖药物。(C)
  二甲双胍可以用于肾功能正常,CHF病情稳定的糖尿病患者。不建议在CHF病情不稳定或因CHF住院的糖尿病患者使用。(C)
B.肾病筛查和治疗
整体建议
●  为了减少和或延缓肾病的进展,应该优化血糖控制。(A)
●  为了减少和或延缓肾病的进展,应该优化血压控制。(A)
筛查
●  对于1型糖尿病病程5年以上及所有2型糖尿病患者从诊断开始,应该每年评估尿白蛋白排泄率。(E)
●  对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少,至少每年测定血清肌酐。血清肌酐应该用于评估肾小球滤过率(GFR);及对慢性肾脏病进行分期(如果有CKD)。(E)
治疗
  除了妊娠期间外,应该使用ACEI或ARB治疗微量或大量白蛋白。(A)
  目前尚无ACEI和ARB二者直接头对头的比较,已经有临床试验支持下列观点:
  对于1型糖尿病伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者,ACEI已经显示能够延缓肾病的进展。(A)
  对于2型糖尿病伴有高血压、微量白蛋白尿的患者,ACEI和ARB均显示能够延缓向大量白蛋白进展。(A)
  对于2型糖尿病伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5 mg/dl)的患者,ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)
  如果ACEI和ARB有任何一种不能耐受,则应该用另一种替代。(E)
  对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者,蛋白质摄取量分别减少到0.8~1.0g/kg/d 和0.8 g/kg/d均可改善肾功能指标(尿白蛋白排泄率、GFR),因此受到推荐。(B)
  应用ACEI、ARB、利尿剂者,应该监测血钾及血肌酐水平以便观察高血钾和急性肾病的发展。(E)
  建议反复监测微量白蛋白排泄率,以便评估疗效反应和肾病进展。(E)
  如果肾病原发病因不明确(活动性尿沉淀、无视网膜病变、GFR快速下降)、处理困难或者肾病非常严重时,应该把患者转诊给糖尿病肾病专家。(B)
C.视网膜病筛查和治疗
整体建议
  优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。(A)
  优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。(A)
筛查建议
  1型糖尿病成人患者或10岁以上的儿童在糖尿病发病后的5年内,应该接受眼科专家或验光师散瞳后综合眼科检查。(B)
  2型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科检查。(B)
  以后,1型糖尿病和2型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果正常者,可以每2~3年检查1次。视网膜病变进展者,应该增加检查的频率。(B)
  高质量的眼底照相可以检测出大多临床明显的糖尿病视网膜病变。应由有经验的眼科医师阅片。虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具,但不能替代全面的眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并以后随访。(E)
  育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查,综合评价糖尿病视网膜病发生或/发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行,随后整个妊娠和产后1年期间定期密切随诊。(B)
治疗建议
●  对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病(NPDR)、或任何增殖性糖尿病视网膜病(PDR)的患者,应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。(A)
●  对于高危PDR、临床严重的黄斑水肿和部分NPDR患者,激光治疗能够降低失明的危险(A)
●  视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证,阿司匹林不会增加视网膜出血风险。(A)
D.神经病变筛查和治疗
  所有患者应该在诊断时、诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变(DPN)。(B)
  除非临床特征不典型,一般不需进行电生理学检查。(E)
  2型糖尿病诊断时和1型糖尿病诊断5年后,应该筛查心血管自主神经病变的症状和体征。很少需要特殊检查指导治疗和评估预后。(E)
  建议应用药物减轻DPN和自主神经病变的特定症状,以改善患者生活质量。(E)
E.足诊治
  对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查,以确定足溃疡和截肢的危险因素。足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉的丢失(LOPS)的检查(10g单尼龙丝+以下任何一个:128-Hz音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值)。(B)
  对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。(B)
  对于足溃疡及高危足患者,尤其有足溃疡和截肢病史者,应该进行多学科会诊。(B)
  吸烟、有LOPS、结构性异常、或既往有下肢并发症者,应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。(C)
  初期筛查外周动脉病(PAD)时,应该包括破行的病史,评估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状,故应该估算踝臂指数(ABI)。(C)
  明确的破行或踝肱指数异常者,应该进行进一步血管评估,以仔细考虑对运动,药物和手术治疗的选择。(C)