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2007年《中国2型糖尿病防治指南》介绍
发布时间:2009-02-01 12:47:08浏览次数:8947次来源:上海交通大学医学院附属瑞金医院

    糖尿病及其并发症是严重危害人类生活质量乃至生命的重要疾病。随着经济的迅猛发展和生活方式的急剧改变,糖尿病在我国也逐渐呈现出明显的流行趋势。到2030年,全世界糖尿病患者将达3.66亿;而国际糖尿病联盟(IDF)2007年第3版Diabetes Atlas估计,中国糖尿病患病数已达3980万,预计2025年将达5930万。这是一系列惊人的数字,我国的糖尿病防治工作面临着严峻的考验。
    面对新的严峻形式,中华医学会糖尿病学分会出台了新的2007年《中国2型糖尿病防治指南》,对2004年版指南进行了很好地补充,并对部分内容进行了更新和修正,制定了更新、更严格的全面管理血糖、血压、血脂的靶目标。2007版指南的颁布对广大糖尿病防治工作者和糖尿病患者而言,无疑是一大喜事和福音。
    2007年指南以循证医学为基础,采纳了新的基础和临床研究成果,参照2005年《IDF 2型糖尿病指南》、2005年《IDF-WPR 2型糖尿病实用目标与治疗》、2006年《ADA-EASD高血糖管理共识》、2007年《IDF 2型糖尿病预防共识》和2007年《IDF餐后高血糖管理指南》,以循证医学证据为基础,关键是结合了我国糖尿病工作实践经验编撰而成,具有很强的先进性、规范性和可操作性。
    新版指南全书包括糖尿病的流行病学、诊断和分型、糖尿病的管理(基本原则、饮食、运动、血糖自我监测、教育)、糖尿病特殊情况、急/慢性并发症、筛查、预防和治疗等章节。新版指南有以下几个特点:

1、突出预防为主的方针。对于糖尿病及其并发症的三级预防提出了明确的目标和措施,糖尿病的预防措施也更强调有效性。防患于未然,一级预防就是预防2型糖尿病的发生,包括在一般人群中宣传2型糖尿病的防治知识;在重点人群中开展2型糖尿病筛查,一旦发现有糖调节受损(IFG和IGT),应及早实行干预,除饮食、运动等生活方式的干预外,指南提出必要时可采用药物干预,以预防糖尿病的发生。二级预防即对已诊断的2型糖尿病患者预防糖尿病并发症的发生,主要是慢性并发症。并发症将导致很高的致死率和致残率,因此应尽早、尽可能地控制好患者的血糖,纠正高血压、血脂异常、肥胖和吸烟等导致并发症的危险因素;定期对2型糖尿病患者进行并发症及其相关疾病的筛查,并加强相关的治疗措施,以求全面达到治疗目标。三级预防即减少2型糖尿病并发症的加重,以期降低致残率和死亡率,改善2型糖尿病患者的生活质量。

2 、重视管理。推荐医师、糖尿病教育师、营养师和患者等多方参与,组成糖尿病治疗单位的团队式管理。糖尿病是一种慢性进行性疾病,患者疾病知识的知晓率及自我管理意识在糖尿病的预防和治疗中发挥关键性作用。因此,本次指南中特别强调了糖尿病的教育和管理问题。糖尿病管理团队的主要成员应包括:执业医师(基层医师和/或专科医师)、糖尿病教育者(教育护士)、营养师、患者。必要时还应包括眼科医生、心血管医生、肾病医生、血管外科医生、产科医生、足病医生和心理学医生。这种职业化、全方位、经验可靠的管理治疗团队应逐步建立定期随访和评估系统,使之成为规范,这种系统规范将为广大的基层医护人员提供指导和服务。

3、明确我国继续采用1999年WHO的糖尿病诊断标准,空腹血糖异常的切点仍采用6.1 mmol/L。糖尿病的诊断依据静脉血浆血糖水平,而不是毛细血管血的血糖检测结果。血糖正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖值与血糖并发症的关系来确定。美国糖尿病协会(ADA)2003年空腹血糖受损(IFG)切点为5.6 mmol/L,IFG下限切点的下调扩大了糖尿病的高危人群,对糖尿病及心血管并发症的防治可能具有意义。但目前对于空腹血糖在5.6~6.0 mmol/L的人群其发生大血管病变的危险性是否明显增加,尚缺乏充分的证据。

4、糖尿病的治疗方式根据患者是否存在超重/肥胖而不同。在2型糖尿病治疗的首选药物方面,鉴于我国区别于欧美人群的患病特点,新版指南制定了药物选择的优先次序。二甲双胍在ADA和EASD的最新指南中都作为2型糖尿病的首选用药。但由于我国2型糖尿病人群的肥胖程度远较西方人群低,故在新版指南中,对新诊断的2型糖尿病患者在生活方式干预下,先按体重指数(BMI)分为超重/肥胖患者和非超重者,前者首选双胍类药物,3个月后如果HbA1c>6.5%,可联合使用其他不同作用机制的降糖药,再经3个月治疗若仍达不到6.5%这一目标,即可联合胰岛素治疗。对于非超重患者,可首选任何一种降低血糖的口服药物(磺脲类、非磺脲类促泌剂,双胍类,α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类等),3个月后如果HbA1c>6.5%,即可联合使用其他不同作用机制的降糖药以及胰岛素。

5、胰岛素治疗分三步走。基础胰岛素仍然是口服药物不能达标时首选的联合方案;但是指南提出,当HbA1c较高时也可以使用预混胰岛素作为联合口服药物的一种选择。最后,当上述方法都无法将血糖控制在理想范围时,应使用多次餐前和基础同时补充的方案。

6、血糖控制目标更为严格,强调早期达标的重要性。新诊断的2型糖尿病患者在生活方式干预的基础上即可开始药物治疗,而不需要3个月的观察等待。在任何治疗阶段,如果血糖控制未能达标,即应采取更积极的药物治疗方案。监测血糖参数(HbA1c、空腹和餐后血糖)水平,在安全前提下尽早、尽可能全部达标。指南还特别提出,餐后血糖控制的理想目标在4.4~8.0 mmol/L之间。HbA1c是血糖控制的主要目标,在不发生低血糖的情况下,应使HbA1c尽可能接近正常水平。

7、强调血糖、血压、血脂的全面管理,尤其加入了抗血小板的治疗。
    抗血小板药物阿司匹林已被推荐用于糖尿病和非糖尿病患者心血管事件的一级和二级预防。最新的ADA专题性综述和关于阿司匹林治疗的声明详细阐述了糖尿病患者应该使用阿司匹林的问题。大型的Meta分析和多项临床试验证明,无论是青年或中年、既往有无心血管疾病、男性或女性,以及是否存在高血压,应用阿司匹林均可使心肌梗死及卒中的发生风险分别降低约30%和20%。
    大多数临床试验中阿司匹林的使用剂量为75~325 mg/d。指南推荐:具有心血管疾病史的糖尿病患者应用阿司匹林75~162 mg/d作为二级预防;应用阿司匹林75~162 mg/d作为一级预防的人群为心血管危险增加的1型或2型糖尿病患者,包括年龄超过40岁或合并心血管疾病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿等其中任何一项者。对于30~40岁糖尿病患者(尤其伴有其他心血管危险因素者),应考虑使用阿司匹林治疗。
大多数2型糖尿病患者合并“代谢综合征”的其他表现,如血压、血脂等水平增高及体重增加,这使2型糖尿病并发症的发生风险及其危害显著增加。新指南中包括了对高血压、血脂异常、代谢综合征的防治意见,强调2糖尿病科学、合理的治疗策略应该是综合性的,包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改变不良生活习惯等综合措施。

    新指南将推广“重视预防、规范管理”的糖尿病防治理念,这为我国糖尿病防治工作提供了指导性意见和操作依据,有助于提高我国的糖尿病防治水平.