国内临床指南
您现在的位置:首页> 指南共识—立场声明>国内临床指南
美国糖尿病学会2007版糖尿病诊疗标准
发布时间:2008-05-17 21:35:14浏览次数:6784次来源:美国糖尿病学会

  一、       有关ADA2007版糖尿病诊疗标准的科学循证评级
     ADA第一次公布实用指南时就已经充分考虑到科学依据和循证基础,建立了支持ADA新的和修订的立场声明,指南已标注的A、B或C的分级决定于循证质量

循证分级
     A 证据明确:来自良好的指导与总结的随机、对照临床试验,包括:·证据来自良好知道的多中心临床试验·证据来自包含高质量分析的荟萃分析·来自按牛津循证医学中心的“全或无”规则而必须接受的非试验性证据,支持性证据来自良好知道的随机对照临床试验,包括:·来自一个或多个研究单位的有良好知道的临床试验·来自包含高质量分析的荟萃分析。
    B 支持性证据来自良好指导的队列研究,包括:·证据来自良好指导的前瞻性队列研究或登记·证据来自良好指导的队列研究的荟萃分析·支持证据来自良好的病例对照研究。
    C 支持证据来自对照差或无对照的研究,包括: ·证据来自随机临床试验带有一个或更多较大的、或有3个以上小的缺点以致影响其结果 ·证据来自带有高度倾向的研究(如与过去的对照组比较的病例系列)·证据来自病例系列或病例报告·在支持指南的证据分量上有争论的证据E 专家共识或临床经验
当然循证只是做临床决定的一个组成部分,临床医生对病人的医疗指南总是以具体病人需要来解释,ADA将继续改善和更新临床实用指南,以便临床工作者、保健计划和政策制定者继续有信心将ADA临床实用指南作为最具权威和最新的糖尿病临床应用指南。
二、 ADA2007版糖尿病诊疗标准(Standards of Medical Care in Diabetes——2007
1.  诊断与分型
A 分型:ADA1997年发布了新的诊断与分型标准,2003年进行了修改,提出空腹血糖受损(IFG)诊断标准。糖尿病包括4类临床型:
·1型糖尿病(T1DM):由于β细胞受到破坏导致胰岛素绝对缺乏:j
·2型糖尿病(T2DM):由于在胰岛素抵抗背景下进行性的胰岛素分泌缺陷
·其他特殊型糖尿病:即由其他原因如β细胞功能的遗传缺陷,胰岛素作用的遗传缺陷,胰腺外分泌疾病(如囊性纤维病)以及药物或化学原因引起的(如治疗AIDS病或器官移植后)糖尿病。
·妊娠糖尿病(GDM):妊娠期间诊断的糖尿病
    有些病人不能明确归为1型或2型,其临床表现和疾病进展同时具有两型的特征,如个别表现为T2DM可能有酮症酸中毒,同样有的T1DM病人尽管有自身免疫疾病表现,但其发病晚进展缓慢,这种诊断困难可见于儿童、青少年和成年人,确切诊断将会随着时间推移而明确。
B 诊断建议:
      ·可选用FPG作为儿童和非妊娠成人的糖尿病诊断试验(E)
      ·目前不推荐用糖化血红蛋白(HbA1c)诊断糖尿病(E)
        非妊娠成年人糖尿病诊断指标如表2,有3种方法可用于诊断糖尿病,但无论哪种方法都必须次日重复确认,除非病人已有明确的高血糖症状,虽然口服75g葡萄糖耐量试验(OGTT)对诊断糖尿病比FPG更敏感和正规,但其重复性差而且实际很少用,而FPG因其应用方便,病人易接受和费用低,建议可选用FPG作为糖尿病诊断试验,必须指出绝大多数由OGTT而不是FPG试验结果诊断的人,其HbA1c<7%,所以目前不主张用HbA1c诊断糖尿病。
      ·IFG=FGP 100~125mg/dl(5.6-6.9 mmol/l)。
      ·IGT=2hPG140~199mg/dl(7.8-11.1 mmol/l)
       最近已将IFG与IGT正式命名为“糖尿病前期”,两者都是糖尿病与心血管病(CVD)的危险因素。
      对没有明确高血糖表现者,这些指标都必须在改日重复,OGTT不推荐作临床常规检查,但在评价IFG或FPG正常而任疑为糖尿病者以及对GDM产后评价需要作OGTT。
 
表2 糖尿病诊断指标:
1.  有糖尿病症状和随意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。“随意”是指一天内任何时间,无论进食与否。糖尿病典型症状包括多尿、多饮和不可解释的体重减轻
2.  FGP≥126mg/dl(7.0 mmol/l)。“空腹”指至少8h未进食(未摄入热量)
3.  OGTT试验2hPG≥200mg/dl(11.1 mmol/l)。试验需按WHO要求用75g无水葡萄糖溶于水。
 
2糖尿病筛查建议
·年龄≥45岁特别是IBM≥25kg/m2者、年龄<45岁和超重并查有其他糖尿病危险因素者均进行糖尿病前期和糖尿病筛查(表3)。每3年定期复查(E)
·有高危因素但无症状和未诊断的成人和儿童保健对象(E)
·单用FGP或2hOGTT或两者同时应用进行糖尿病前期和糖尿病筛查均可(B)
·对IFG者OGTT能更好确定其患糖尿病风险(E)
h-Sdd3U诊断试验与筛查之间的主要区别在于两者用同一临床试验,当病人有症状和体征表现,进行的则
诊断试验而不是代表筛查,筛查的目的是确定疑似为糖尿病的无症状者,要求在筛查出阳性结果
后,分别用诊断指标按表2确定诊断。
 
表3 无症状成人糖尿病诊断指标
1.  年龄≥45岁特别是BMI≥25 kg/m2者必须筛查,如果正常则每3年复查
2. 年青超重(BMI≥25 kg/m2)并有其他危险因素者·习惯于不活动者·1级亲属为糖尿病者·高危种族(如非裔美国人,土著美国人,亚裔美国人,太平洋岛民)·分娩>9胎儿或诊断GDM·高血压(≥140/90mmHg)·HDL-C<35mg/dl(0.90 mmol/l)及或TG>250mg/dl(2.82 mmol/l)·有多囊卵巢综合症(PCOS)·有过IGT或IFG·伴有其他胰岛素抵抗临床表现(如PCOS或黑棘皮病)·有血管病病史。
T1DM:T1DM病人通常有糖尿病急性症状和急性高血糖,因为急性起病,大多数病人出现症状能很快诊断,目前不推荐在临床对无症状者广泛使用与T1DM有关的自身抗体检测确定高危者。理由如下:(1)某些免疫标志物测定的截点值尚未在临床确定;(2)对自身抗体阳性者需采取什么处理尚无共识;(3)因为T1DM发病率低,在健康儿童中很少(0.5%)可能是“糖尿病前期”。在高危人群中(即T1DM病人的兄弟姐妹)已进行的各种预防T1DM临床试验,可能发现某种预防T1DM的有效办法,以这种情况为目的筛查将来可能适合。
T2DM:T2DM往往直到出现并发症才诊断,约1/3糖尿病人未获诊断,因此对高危者应进行筛查,对无症状未诊断的成人进行筛查试验的指标见表3。通过对无症状者筛查而提早诊断的实际效果尚未确定。筛查需在保健机构内进行。FPG或2hOGTT任一试验结果均可,必须指出同一个人不需要同时作这两种试验,尽管承认已证实对IGT者进行初级干预是有效的,但这些资料不适用于IFG(无IGT)者。FPG试验对病人比较方便,更易重复和经济,也比2hOGTT更容易操作,同时推荐对非妊娠成年人首先用FPG筛查,对IFG病人如需进一步确定其发生糖尿病的危险可考虑作OGTT。近10年在年青人中T2DM患病率显著增加,和成年人一样,对有发生T2DM危险的儿童和年青人也应进行筛查(表4)。
筛查的效果取决于其安排,一般在保健机构以外的社区筛查效果差,因为对筛查阳性者的失访率高,也很难达到区分高危者和低危者或已诊断者的目的。
  根据专家意见自45岁起特别是BMI≥25 kg/m2者应由保健机构每3年筛查一次,理由是遗漏者可在随后失访前得到复查,而且即使遗漏,3年内也很少可能发生任何明显的糖尿病并发症,对年青超重者及同时伴有一个或更多其他T2DM危险因素者应进行多次筛查。
 
表4 儿童T2DM筛查试验
·超重(BMI>相应年龄、性别第85百分位点,体重对比身高>第85百分位点或体重>120%理想身高),加下列任何两个危险因素
·1级或2级亲属中有T2DM家族史·民族/种族(土著美国人,非洲裔美国人,拉丁民族,亚裔美国人,太平洋岛民)
·有胰岛素抵抗或合并胰岛素抵抗情况的体征(黑棘皮病,高血压,血脂异常或PCOS)
·母亲为糖尿病或GDM:起病年龄为10岁或青春期频率 每两年复查 试验选用FPG。
 
3.       妊娠糖尿病(GDM的诊断建议)
·孕期内宜作OGTT筛查糖尿病(C)
 ·GDM妇女产后6~12周重复OGTT以筛查糖尿病,并在以后定期随诊,筛查是否发生糖尿病或糖尿病前期(E)8Z+k0PAH Rm |#s‑t
在孕妇第一次产前检查时就应进行GDM的危险评估,孕妇有GDM高危因素的临床特征及明显肥胖,有过GDM病史或生产大于孕龄的新生儿、尿糖阳性、PCOS或糖尿病家族史,均应尽快测血糖,如果FPG≥126mg/dl(7.0 mmol/l)或任意血糖≥200mg/dl(11.1 mmol/l),需尽快于次日重复检查以确定诊断,除非病人已有明显的高血糖症状,如果第一次检查排除GDM需在孕24~28周间按下列两种方案之一进行复查。
一步法:做葡萄糖100gOGTT。
两步法:先做50g葡萄糖负荷后1h血糖筛查试验,血糖值超过者再做100gOGTT。两步法结果80%GDM血糖≥140mg/dl,90%GDM血糖≥130mg/dl。shen39论坛首页  }[[1]100gOGTT诊断标准:空腹≥95mg/dl,1h≥180mg/dl,2h≥155mg/dl,3h≥140mg/dl。试验需过夜空腹8~14h,诊断也可用75gOGTT 2h结果,但此结果对发现危险婴儿或母亲不如100gOGTT 3h结果更可靠。
对低危者不需作血糖检查:

·年龄<25岁
·妊娠前体重正常
·
为糖尿病患者率低的民族
·1级亲属无糖尿病者
·无糖耐量异常者
·无产科异常病史
   因为GDM妇女发生糖尿病的危险增加,必须产后6~12周和以后定期进行糖尿病筛查。 

4.       预防/延缓T2DM建议
·  提醒糖尿病高危者认识减轻体重和参加规律运动的益处(A)
·  建议IGT患者减轻体重以及增加运动(A)shen39论坛首页  
· 随访建议执行情况对取得成功是重要的(B)
·  
密切关心和处理其他CVD危险因素如吸烟、高血压、血脂异常(A){0kC f$cJ%}
·  因为可能有药物不良反应和花费,尚无足够的证据支持药物预防(E)
    许多研究显示对糖尿病高危者(IFG或IGT或两者)给予各种干预,可明显延迟发病甚至预防发病。用药物二甲双胍、阿卡波糖、赛尼可及罗格列酮也显示可不同程度降低发病率,但必须注意这些药对部分病人可引起不同严重程度的不良反应。
     美国糖尿病干预项目(DPP)生活方式干预组:低脂(脂肪<25%)摄入如达不到减体重目标则建议限制热量,基础体重54~78kg者建议1200kcal/d(脂肪33g)、79~99kg或1500kcal/d(脂肪33g)。参加者平均50%减轻体重≥7%,74%的人至少每周保持中等运动150min。芬兰糖尿病预防研究发现,每天步走30min,第1年平均减重9.2磅,第2年7.7磅,5年后4.6磅,直接证明生活方式干预降低了糖尿病发生率。
   生活方式干预还有减少CVD的益处,但往往难以坚持,而药物干预花费大和有不良反应,轻者感到不适,重者可致严重心血管事件。长期致力于糖尿病预防是否能影响大、小血管并发症尚不清楚,但至少可延缓或减少糖尿病微血管并发症,因后者与高血糖密切相关。

 

     总之,因为药物可能的不良反应与花费以及尚无充分证据支持常规加用药物可预防糖尿病,因此专业保健者首先应建议病人保持正常体重和运动。公共卫生信息、卫生专业人员和保健系统都应鼓励人们改变不良行为,采取健康的生活方式。更有效的T2DM初级预防方案尚有待研究。
 
5.  糖尿病医疗
     首次就诊检查:通过完整的医学评估以及将患者分类、检查是否有糖尿病并发症,协助制定治疗计划并为随诊提供基础资料。如已诊断糖尿病应复习和评价以往的治疗,过去和现在血糖控制情况,相应的实验室检查以评估患者总体病情情况。全面的检查有助于保健人员能满意的处理糖尿病患者。(表5)
 
表5 糖尿病评价综合成分表
病史体格检查实验室检查转诊* 既往HbA1c记录l  饮食习惯、营养状态、体重变化、儿童和少年期的生长和发育状况*  糖尿病教育史* 复习既往治疗* 现在糖尿病治疗:包括药物、饮食计划、血糖检测结果和患者许所用资料*  运动* DKA频率、严重程度和诱因* 糖尿病相关并发症:△  微血管:眼、肾、神经△  大血管:心脏、CVD、PAD(周围动脉病)△  其他:性功能异常、胃轻瘫* 血压:包括立位血压*眼底检查*  甲状腺触诊*皮肤检查(黑棘皮症和胰岛素注射点)* 神经/足部检查* 视诊* 足背和腘窝动脉搏动触诊*  有无膝腱和跟腱反射* 检查本体感觉、振颤和单尼龙丝触觉* HbA1cl  空腹血脂包括:总LDL-C或HDL-C、TGl  肝功能试验*  微量白蛋白尿*  血肌酐和计算肾小球滤过率(GFR)*  甲状腺刺激激素(TSH)*  T1DM及有指证的T2DM筛查腹部疾病* 眼科检查(如有指证)*育龄妇女生育计划* 医学营养治疗(MNT)* 糖尿病教育(如果医生或工作人员未提供)
 
B. 处理:糖尿病患者需接受医师协作组的治疗。此医疗组应包括医师、护士、营养师以及心理学和对糖尿病感兴趣的专家,但也不限于此。重要的是患者本人应在医疗组中起主动作用,治疗计划制定必须个体化,必须认识到病人的自我管理教育(DSME)是治疗计划的重要组成部分。在制定计划时还应考虑病人的年龄、学校或工作安排与条件、体力活动、饮食习惯、社会状况、个性和文化因素以及是否有糖尿病并发症或其它医疗问题,对治疗中采用的各种策略和技术必须给予患者充分的教育和使患者掌握解决糖尿病治疗的各方面技巧,治疗计划的实施需要患者和医务人员的理解和赞同。
 
C.血糖控制/mI
(1)血糖控制与测定
a.自我控制与测定
·    胰岛素应用的临床试验已证明SMBG作为治疗策略的组成部分在严格控制血糖中的价值(A)
·  多次注射胰岛素的患者,每天须作SMBG3次或以上(A)
·    对胰岛素注射次数少或仅有口服药或饮食治疗的病人,SMBG有利于血糖控制达标(E)
·   餐后SMBG也适用和有利于餐后血糖控制达标(E)
·  对患者进行SMBG技术训练并定期评估患者操作技术和应用结果判定治疗效果的 能力(E)
    已将SMBG作为多因素干预的一部分,表明SMBG是有效治疗的组成部分,SMBG让患者自己评估其治疗效果和血糖是否达标。SMBG结果也可用于预防低血糖和调整药物、饮食和运动方案。SMBG的频度和时间可据患者的特殊需要与目的决定,每天进行SMBG对胰岛素治疗病人检测和预防无症状性低血糖与高血糖特别重要,对大多数T1DM和用胰岛素的孕妇建议每天进行SMBG 3次或更多次,对用口服药治疗的T2DM SMBG合理的频度与时间还不清楚,但应满足有利于血糖达标的要求。最近有关非胰岛素治疗T2DM患者SMBG荟萃分析表明,某些监测方案可降低HbA1c0.4%,然而其中有些方案包括给患者的饮食教育,运动建议,有些尚给予了药物干预致使难以单独评估SMBG在改善控制中的作用,胰岛素治疗的T2DM患者当然比不用胰岛素者需要进行更多次的SMBG,T1DM和T2DM患者在调整治疗时要比平时更多次SMBG,SMBG对在饮食治疗的T2DM患者的作用尚不清楚。
因为SMBG的准确性取决于仪器和操作者,这对保健人员评估每位患者在开始和以后定期的监测技术是很重要的,另外满意的SMBG要求使用者熟悉对资料(结果)的解释,因此保健专业人员应教育病人如何应用检查资料调整饮食、运动和药物治疗达到血糖控制目标,并定期评价患者运动SMBG结果知道治疗的能力。
b.HbA1c建议:
·  对治疗达标(血糖控制稳定)者每年至少测两次HbA1c(E)
· 对改变治疗或未达标者每年测4次(E)
·  在需要决定改变治疗时可测HbA1c(E)
    通过检测HbA1c医护人员可了解患者测试前2~3个月平均血糖以评估治疗效果,HbA1c应列为所有糖尿病患者的常规检查,约每2~3个月测一次以确定患者的代谢控制是否已达到或保持在目标范围内,因此定期测HbA1c可确定其控制达标程度(表6),对每个患者HbA1c测试频度取决于其临床情况、治疗方案和医生的判断。

HbA1c测试受某些限制如红细胞转换(溶血、失血)和血红蛋白的变异,特别是当HbA1c结果与患者的临床情况不相符时应考虑。
血糖控制可由SMBG综合结果与近期的HbA1c结果进行判断,HbA1c不仅可评估测试前2~3个月平均血糖而且还可以检测患者SMBG仪器和自我报告结果的准确性与检测频度安排是否合适。根据DCCT资料列出的HbA1c水平与平均血糖的关系见表7

表6 对成年糖尿病患者控制标准建议总结:w
血糖控制: HbA1c<7.0% 餐前毛细血管血浆葡萄糖值 90~130mg/dl 餐后毛细血管血浆葡萄糖峰值△ <180mg/dl 血压 <130/80mmHg血脂# LDL-C <100mg/dl TG <150mg/dl HDL-C >40mg/dl设定血糖目标的关键概念:·  HbA1c是血糖控制的主要目标·  达标应个体化· 某些人(儿童、孕妇和老年人)需特殊考虑·  更严格的血糖控制目标(即正常HbA1c<6%),可能在增加低血糖风险代价情况下进一步减少并发症·   不太严格的血糖控制适合严重或频发低血糖者· 尽管餐前些堂达标但HbA1c未达标则餐后血糖应达标。

*DCCT资料非糖尿病患者HbA1c范围4.0%~6.0%;△餐后血糖峰值测定在开始进餐后1~2h测定;#ATP-Ⅲ建议TG≥200mg/dl,HDL-C女性增加10mg/dl
 

(2)血糖控制目标建议
·  降低HbA1c可以减少糖尿病微血管和神经并发症(A),并可能减少大血管并发症(B)
· 一般病人HbA1c目标值应<7%(B)
·  个别病人避免低血糖情况下尽可能HbA1c接近正常(<6%)(E)
·   
不太严格的控制目标可能适合有严重低血糖病史、预期寿命有限者、幼儿和老人以及有伴发病者(E)

·   用胰岛素进行严格血糖控制可减少有严重急性并发症与心肌梗死后定期随访者以及孕妇的糖尿病发病率(B)
 
表7 HbA1c水平与2~3个月多次血浆葡萄糖水平间的关系
HbA1c%  平均血浆葡萄糖
   mg/dl  mmol/L
6789101112  135170205240275310345  7.59.511.513.515.517.519.5
 
血糖控制是糖尿病的基本治疗,治疗目标是在避免低血糖情况下HbA1c尽可能接近正常(代表空腹和餐后血糖浓度),但目前治疗难达此目标。T1DM前瞻性、随机临床试验如DCCT已显示改善血糖控制可持续降低微血管病变(眼底病变和肾病)、大血管病变和神经并发症。在T2DM UK-PDS证明强化治疗明显降低微血管和神经并发症,流行病学研究和最近荟萃分析支持强化血糖控制可减少T2DM CVD,但CVD事件可能的益处尚未被随意临床试验所证明。
各大型随机前瞻性临床试验表明,HbA1c降至7%(高于正常上限1%)可减少慢性微血管并发症,然而强化血糖控制使严重低血糖发生的危险和体重增加的危险性。
对非妊娠者血糖目标建议如表6,所用资料最大局限在于对特殊病人没有确定的满意的血糖控制水平,因为每个人发生低血糖、体重增加和其他不良反应的危险不同,甚至也不清楚多因素干预(即教育、血糖达标、生活方式改变、药物)中各成分对减少并发症的作用,还没有可用的临床试验资料说明血糖控制的老年人(≥65岁)或少年儿童(<13岁)患者慢性并发症中的作用,放宽控制目标适合幼年,老年人和有伴发病者,发生严重和频发低血糖是修改治疗方案包括过高的血糖标准的指证。
根据流行病学分析提示更严格标准(即正常HbA1c,<6%)没能进一步降低并发症危险,反而增加了低血糖危险(特别是T2DM患者),目前正在T2DM中进行一项HbA1c<6%的临床试验-ACCORORD(Action to Conhrol cordiou asvular Risk in Diabetes)
b某些流行病研究显示餐后高血糖(2hPG OGTT)增加危险不取决于FPG,一般餐后血糖水平>140mg/dl的非糖尿病者,于晚上大餐后的血糖可>180mg/dl。因此,现在主要用于控制餐后血糖水平的药物也平行降低HbA1c。因此餐前血糖值在目标范围内但HbA1c未达标者,监测餐后1~2h血糖目标值<180mg/dl可降低HbA1c。然而必须指出此方案对微血管或大血管并发症的影响尚未研究。
按第4届国际妊娠糖尿病研讨会意见,将GDM妇女(母亲)空腹毛细血管血糖降至≤95mg/dl,1hPG≤140mg/dl或2hPG≤120mg/dl,对妊娠前已有糖尿病妊娠期间血糖控制要求参看ADA政策声明。
(3)治疗方案:ADA与EASD已发布T2DM高血糖治疗方案的共识声明,早期用二甲双胍联合生活方式(饮食治疗和运动)干预适时加药(包括早期开始胰岛素治疗)是达到和保持治疗目标的(即大多数病人HbA1c<7%)有效办法。图1示T2DM代谢控制方案。
早期开始胰岛素治疗对血糖值>250~300mg/dl、体重减轻和症状重的病人是安全的,所有T1DM患者胰岛素治疗包括中-长效基础胰岛素加餐前快作用或短效胰岛素,以纠正未达标的血糖值为目标的调整餐前胰岛素剂量的规定程序,适合大多数T1DM和采用胰岛素治疗的T2DM。4B9
D.医学营养治疗(MNT)建议
(1)       糖尿病与肥胖治疗

· 对糖尿病和糖尿病前期病人最好由熟悉糖尿病MNT的注册营养师,根据病人治疗目标和需要提供个性化指导(B)
· 
所有超重和肥胖胰岛素抵抗者均有糖尿病危险,均应减重(A)
·强调改变生活方式包括教育、减少能量和脂肪摄入(<30%总能量)、规律的体力活动能减少原体重的5%~7%,因此改变生活方式是减重的主要方式(A) 

图 1 T2DM代谢治疗程序。每次就诊都要强调生活方式干预
*每3个月测HbA1c直至<7%后每6个月测;△虽然能用3类口服药,但是否首选胰岛素和强化治疗最好根据效果和花费选择。
· 体力活动与行为改变试减重的重要内容并最有助于保持减重(B)
 (2)  脂肪摄入o2rC
·饱和脂肪摄入在总热量中<7%(A)
·  尽量少用反式脂肪(E)
(2)       碳水化合物
·用计算、食品交换份或经验估算监测碳水化合物量仍是血糖控制达标的关键(A)O-[[1]L6o
· 用血糖指数(glycemic index)和血糖负荷(glycemic load)比单考虑碳水化合物总量更有助于血糖控制(B)
· 尚无充分证据推荐用血糖指数或血糖负荷指导预防糖尿病(E)
·  不推荐用低碳水化合物饮食(限制碳水化合物<130g/d)治疗超重/肥胖,因为尽管这种饮食短期减重有效,但其降低CVD危险的作用还不清楚(B)#gK\)j R
(4)  其他营养建议
· 甜酒和无营养甜味剂每日摄入量在FDA规定范围内是安全的(A)
· 成年糖尿病患者酒精摄入限少量(女性每天≤1杯,男性≤2杯)(E)
·   因为缺乏有效性和有关长期安全性的证据,不主张常规补充抗氧化剂维生素E、C 和胡萝卜素(A)
·  给糖尿病或肥胖者补充铬,因尚无证据故不推荐(E)
关于营养分配按美国科学院医院研究所2005年饮食指南,推荐以能够减少慢性病危险的每日营养需要为标准,一般成年人(非特殊为糖尿病人)碳水化合物占总热量的45%~65%,脂肪20%~35%,蛋白质10%~35%。碳水化合物、脂肪和蛋白质的最佳配合取决于个人情况。
 
E.糖尿病自我治疗教育(DSME)建议:
·   糖尿病诊断确定后必须按国家标准接受DSME(B)
·  DSME必须由有专业训练和继续教育资格的保健人员提供(E)
· DSME必须有心理课,因为情绪会强烈地影响糖尿病预后(C)
· DSME费用为医疗费地一部分(E)
  是糖尿病医疗地重要部分,DSME将帮助糖尿病患者首诊后开始有效的自我治疗,并在以后出现新问题和进一步治疗时也有助于患者保持有效地自我治疗,DSME能帮助患者达到满意的代谢控制,预防和治疗并发症,以便最经济有效的改善生活质量。
DSME的国家标准:ADA承认课程成员至少包括注册护士、注册营养师,这些人必须获有糖尿病教育证书或具有糖尿病教育、治疗的经验,DSME课程必须覆盖糖尿病治疗的各方面,所有ADA承认的DSME课程应有质量效果评估。
 

F.体力活动建议:
·  每周至少进行中等强度有氧体力活动(50%~70%最大心率)及/或每周至少90min有氧健身运动(>70%最大心率)以改善血糖控制,帮助保持体重和减少CVD危险。体力活动每周至少3天和不得连续两天不活动(A)
· 对无禁忌证的T2DM患者鼓励每周进行3此耐力运动,目标是所有大肌肉进行3套8~10次重复动作(A)
用心电图(ECG)监测运动等级的适应症:

·  当有氧运动强度超过日常生活活动(强度大于散步)、既往坐式生活及10年内心血管事件危险≥10%者,必须严肃考虑进行心电图(ECG)监测的分级运动试验(E)
定义:体力活动的定义是指有骨骼肌收缩引起的身体移动,能量消耗需要超过休息时的能量消耗,运动是体力活动的一种有计划、有结构和重复的身体移动,有氧运动指某些大肌肉群至少在10min内有节律地重复运动,例如步行、骑自行车、慢跑、游泳等运动,耐力运动指用肌肉强力移动或进行重力对抗地一种耐力负荷如举重。

运动频率:建议大多数人一周有几天累积中等强度运动≥30min就非常理想了。美国运动医学院推荐成年T2DM患者进行耐力运动,认为可以改善胰岛素敏感性。
  糖尿病患者运动计划前的评估:糖尿病人开始进行大于散步量的体力活动计划前,必须评估可能增加CVD危险或可能是禁忌或容易受伤的某些运动的情况,如未控制的高血压、严重的自主神经病变和周围神经病变以及前增殖性或增殖性视网膜病变或黄斑水肿。对病人的年龄和既往体力活动水平也要考虑,也不主张对无症状的CVD低危者(10年内心血管事件危险<10%)进行负荷试验。
低血糖:对注射胰岛素和或用胰岛素促分泌剂患者如果未改变药物剂量或者碳水化合物摄入量,运动可引起低血糖。如果运动前血糖<100mg/dl应先加餐,仅用饮食治疗或服用二甲双胍、α-葡萄糖苷酶抑制剂剂噻唑烷二酮类药物(ZTDs)而不用胰岛素者,一般运动前不需加餐。

并发自主神经病变:会增加因运动引起的心脏反应、体位性低血压,由于皮肤血流和出汗受损而损害其体温调节,由于瞳孔反应受损而损害夜间视力,因为渴感受损而增加脱水的危险以及胃轻瘫,糖尿病自主神经病变也常并发CVD,因此运动前必须进行心脏检查。
 
G. 心理测试与护理建议

· 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态测试部分(E)
· 心理筛查不只限于对疾病的态度,还包括对治疗和预后的期望、情感/情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源(经济上,社会和情感方面)以及精神病史·筛查如抑郁、偏食之类的心理问题,当对医疗方案依赖差时还需要检查认识功能损害(E)
· 最好将心理治疗纳入医疗常规,这样要比等确定出特殊问题或心理状况恶化时在处理为好(E)

 
H. 低血糖建议
·   治疗低血糖首选葡萄糖(15~20g),也可用任何含有葡萄糖的碳水化合物,但须在15min见效(A)
·  出现疗效也只是暂时纠正。15 min后应再测血糖看是否需要补充治疗(B)
·  所有严重低血糖患者均应给予胰升糖素,而且不要求必须专业人员给予(E)
血糖<70mg/dl时需要补充葡萄糖或含碳水化合物饮食,额外增加蛋白质食品对血糖物影响,也不能预防随后的低血糖,而增加脂肪将会延迟升糖反应,很少严重低血糖情况(需要别人帮助和不能自己进食)要紧急注射胰升糖素。
 
.免疫接种建议
·  年龄≥6个月的糖尿病患者每年要接种流感疫苗(C)
 · 成年糖尿病患者一生至少接种一次肺炎球菌疫苗,年龄>64岁者,如5年前接种过疫苗需再接种一次,再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及器官移植后免疫损害者(C)
 
6.糖尿病并发症的预防和干预
A.心血管病
心血管病是糖尿病患者的主要死亡原因,也是引起其它疾病和增加花费的主要原因。T2DM及其并存疾病(高血压和血脂异常)均是大血管病的独立危险因素。研究显示,减少心血管病危险因素能够有效预防和延缓心血管病的发生。如果可能,应该减少心血管病的危险因素;对于动脉粥样硬化的体征和症状,临床医师应该保持警觉。
(1)       高血压和血压控制建议

a.筛查和诊断
·糖尿病患者每次就诊均应该测量血压。收缩压≥130mmHg或者舒张压≥80mmHg的患者,应该在另一天确认血压是否升高。(C)
b.
目标血压
·糖尿病患者的收缩压应该治疗到<130mmHg(C)
·舒张压应该治疗到<80mmHg(B)

c.治疗
·高血压患者(收缩压≥140mmHg,或者舒张压≥90mmHg),除了接受生活方式和行为治疗外,应该接受药物治疗。(A)
·常常需要多种药物联合治疗(2种或者更多种药物,而且剂量应该适当)才能达到血压控制目标。(B)

·收缩压130~139 mmHg或者舒张压80~89 mmHg的患者应该接受生活方式和行为治疗;如果疗程达到3个月,血压仍然不达标,则给予阻滞肾素血管紧张素系统的药物治疗。(E)。
·对于血压>140/90 mmHg的患者,开始选择的药物应该是减少糖尿病患者心血管事件的药物,包括:血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体阻滞剂(ARBs)、β-受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂。(A)
·
一切糖尿病患者的高血压的治疗方案应该包括ACEI或者ARBs;如果其中的一种不能耐受,应该以另一种代替。如果血压仍然未达标,应该加用利尿剂。(E)

·如果已经应用ACEI、ARBs或者利尿剂,应该检测肾脏功能和血清钾。
T1DM患者出现高血压和任何程度的白蛋白尿时,ACEI能够延缓肾病的进展。(A)
∆T2DM患者出现高血压和微量白蛋白尿时,ACEI和ARBs能够延缓病情进展到大量白蛋白尿。(A)
∆T2DM患者出现高血压、大量白蛋白尿和肾脏功能不全时,ARBs能够延缓肾病的进展。(A)
·妊娠糖尿病患者(GDM)出现慢性高血压时,为了母亲长期健康和减少胎儿生长受损,ADA建议血压目标值应该是110~129/65~79mmHg。妊娠期间,ACEI和ARBs均属禁忌。(E)
·老年高血压患者,应该逐渐减低血压,以避免并发症的出现。(E)
·尽管高血压患者,应该逐渐降低血压,以便避免并发症的出现。(E)
·糖尿病患者如果有高血压指征,应该测定直立位血压。(E)
高血压是糖尿病常见的并发病,影响到大多数糖尿病患者;糖尿病是否合并高血压取决于糖尿病类型、年龄、肥胖、种族。高血压也是心血管病和微血管并发症(比如视网膜病和肾病)的主要危险因素。T1DM的高血压常常是并发肾病的结果。T2DM的高血压可以是代谢综合征(即肥胖、高血糖、血脂异常)的一个成分,代谢综合征者心血管病患病率升高。
多种随机临床试验已经证明,收缩压降低到<140 mmHg,舒张压降低到<80 mmHg时,糖尿病患者能够获得益处(心血管事件、卒中、肾病均减少)。流行病学分析显示,糖尿病患者血压>115/75 mmHg已经伴发心血管事件和死亡率增加;因此,在能够安全达到目标的情况下,目标血压<130/80 mmHg是合理的。
 
对非糖尿病人群减低血压行之有效的措施包括:减少钠盐摄入和降低体重;增加水果、蔬菜、低脂奶制品摄入;避免饮酒过多;增加体力活动。尽管在糖尿病患者的高血压治疗中饮食治疗和运动治疗的研究缺乏严格对照,仍然值得参考上诉原则。这些非药物疗法有益于血糖和血脂水平的控制,但是对于心血管事件的疗效尚无结论。
应用ACEI、ARBs、β-受体阻滞剂、利尿剂、钙通道阻滞剂的治疗方案,对于降低心血管事件优于二氢吡啶钙通道阻滞剂(DCCBs)。对于糖尿病肾病患者,ARBs在减少心力衰竭方面的疗效由于DCCBs。最近完成的维拉帕米/群多普利的研究(INVEST:包括22000心血管病与高血压的患者)显示,维拉帕米降低心血管病死亡率类似于β-受体阻滞剂;这种结论适用于糖尿病亚组。
不管血压正常与否,ACEI改善了心血管病风险高者的心血管预后。对于充血性心衰患者,在ACEI或者其它治疗的基础上加用ARBs,能够减少心血管病死亡或者因为心衰住院的风险。一篇改善心血管病预后的研究显示,在糖尿病合并左心室肥厚的亚组,ARBs优于β-受体阻滞剂。对于白蛋白尿或者肾功能不全患者,ACEI或者ARBs显示明显的疗效,这进一步提供了该种药物应用的合理性。

降压降脂心脏病发作防治研究(ALLHAT)以不同的药物启动降压治疗,发现:氯噻酮、氨氯地平、赖诺普利三者作为启动治疗不存在明显差别;利尿剂的疗效,尤其是降低心衰方面,稍大于其它药物。α-受体阻滞剂多沙唑嗪在减轻心衰方面的疗效明显不如利尿剂。
血压升高的患者开始治疗前,应该1个月内再次检查血压,以确定高血压是否存在。收缩压≥160mmHg或者舒张压≥100mmHg者,应该立即开始药物治疗。高血压患者只要需要,就应该看医师,直到血压达标后才能必要时看医师。对于这些患者,应该小心评估以下心血管病危险因素:肥胖、血脂异常、吸烟、出现微量白蛋白尿、血糖控制情况。许多高血压患者需要三种或者更多种降压药才能使血压达标。
对于妊娠期间的糖尿病伴有高血压患者,收缩压和舒张压合理的达标值分别使110~129mmHg和65~79mmHg,这有利于母亲的长远健康。低于上述标准可能损害胎儿生长。因为可能引起胎儿损害,妊娠期间禁止应用ACEI和ARBs。妊娠期间安全有效的降压药包括:甲基多巴、拉贝洛尔、地二硫卓、可乐定、派唑嗪。已经证明,妊娠期间长期应用利尿剂引起母体血浆容量收缩,由此可能引起子宫胎盘灌注量减少。
 
(2)       血脂异常及其治疗建议
a.       筛查
·成人糖尿病患者筛查血脂异常至少每年一次,如果需要血脂达标,则需经常测定血脂,处于低危状态的成人(LDL-C<100mg/dl,HDL-C>50mg/dl,TG<150mg/dl),血脂测定可以每两年测定一次。

b.       治疗建议和目标
业已证明减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄取,减肥,增加体力活动能够改善糖尿病患者的血脂谱(A)
·对于无明确心血管病的患者

 

∆血脂治疗的主要目标使:LDL-C<100mg/dl(A)
∆年龄40岁以上者,不管LDL-C基线水平如何,建议给予他汀类药物,使得LDL-C降低30%~40%。(A)
能使得血脂达标,则应该加用药物治疗。(C)
·对于确有心脑血管病者:

所有这类患者一律给予他汀类药物,使得LDL-C降低30%~40%。(A)
应用大剂量他汀把LDL-C降低到≤70mg/dl,也是选择的一种。(B)·TG降至<150mg/dl,HDL-C>40mg/dl。应该考虑女性患者的HDL-C的目标值>50mg/dl(C)
·对于具有临床心脑血管病、HDL-C降低、但LDL-C接近正常水平的患者,应用贝特类(fibrate)降低TG和升高HDL-C,能够减少心脑血管事件。(A)
·联合应用他汀和其它降脂药物,对于达到血脂目标可能使必要的;但是其安全性和心脑血管事件的减少,至今尚未作出结论性评估。(E)
·妊娠期间禁忌应用他汀治疗。(E)
T2DM增加血脂异常患病率,以致心血管病患病率较高。业已证明对于T2DM缓和,特别使既往已有心脑血管病事件者,降低LDL-C、升高HDL-C、降低TG的血脂治疗,甲基戊二酰辅酶A(HMG)抑制剂(他汀类)治疗糖尿病,能够明显减少心脑血管事件。研究显示应用纤维酸衍生物吉非贝齐,也减少心血管病终点事件。
­J生活方式干预,包括增加体力活动、降低体重、戒烟等,应该能够使得许多患者血脂达到目标。营养干预应该针对每一位患者的年龄、糖尿病类型、药物治疗情况、血脂水平、以及其它情况给予特定指导。要点是减少饱和脂肪酸、胆固醇、反式不饱和脂肪酸的摄取。良好的血糖控制也有利于控制血脂异常。对于TG非常高、血糖控制差的患者,降低血糖对于控制TG升高是必要的。如果生活方式已经改良和血糖已经改善、而TG好转不达标,应该应用药物治疗。对于存在临床心脑血管病和LDL-C>mg/dl的患者,应该在生活方式干预的同时,启动药物治疗。对于年龄<40岁、存在多个心血管危险因素(比如长期糖尿病、其它心血管危险因素)的患者,上述原则也适用。
药物治疗的首要目标是LDL-C<100mg/dl,或者LDL-C降低值达到30%~40%。对于LDL-C的降低,他汀是首选药;其它药是烟酸、依泽替米贝、胆汁酸多价螯合剂、非诺贝特。对于40岁以上糖尿病患者总胆固醇>135mg/dl时,应用新伐他汀使得LDL-C从基线水平降低大约30%左右,则主要冠状动脉的首发事件率降低25%。类似的是,T2DM每天10mg阿托伐他汀也能降低心脑血管事件。
对于急性冠状动脉综合征或既往呈现心血管事件的患者,大剂量他汀治疗达到LDL-C<70mg/dl能够明显减少以后的心血管事件。对于高危患者,大剂量他汀所得疗效超过它的不良反应。对于患有心脑血管病的非常高危患者,LDL-C降低到<70mg/dl是一种选择。联合他汀和另一种降脂药比如依泽替米贝,以低剂量他汀可达到上述LDL-C目标;但尚无预防心血管事件是否更有效的资料。
关于T1DM的治疗尚少。大约600例T1DM资料呈现类似于T2DM的危险度的降低,但无统计学意义。对于T1DM特别是并存其它心血管危险因素或代谢综合征成分者,应该给予类似的降脂治疗,但是资料尚不完全。
如果HDL-C<40mg/dl,LDL-C为100~129mg/dl,纤维酸衍生物或烟酸也能应用。对于升高HDL-C,烟酸是最有效的药物,但是大剂量时能够明显升高血糖。应用中等剂量烟酸时(每天750~2000mg),LDL-C、HDL-C、TG水平明显获益。而中度升高的血糖可以通过调节糖尿病治疗来弥补。
对于全部3种血脂成分(LDL-C、HDL-C、TG)都需要治疗的患者,他汀联合烟酸均可奏效。但是这种联合相关的风险时ALT、AST的升高、肌炎、或横纹肌溶解。似乎他汀联合非诺贝特发生横纹肌溶解的风险低于他汀来你和吉非贝齐。也存在血浆肌酐升高的风险,特别是他汀联合非诺贝特时。值得注意的是:临床试验证明应用贝特和烟酸对未曾应用他汀的患者有益;但尚无资料证明这种联合可降低心血管事件。应用大剂量他汀再联合上述两种药治疗的患者,上述风险更大。
 

(3)抗血小板治疗建议
s|!W#F l0c-]6l·
对于糖尿病伴有心脑血管病病史的患者,应用阿司匹林(75~162mg/d)治疗作为二级预防;(A)

·对于以下患者应用阿司匹林(75~162mg/d)治疗作为一级预防;
∆T2DM伴有以下增加心脑血管病的危险因素:年龄大于40岁,或存在其它危险因素(心脑血管病家族史,高血压,吸烟,血脂异常,或白蛋白尿)。(A)
T1DM伴有以下增加心血管病的危险因素:年龄大于40岁,或存在其它危险因素(心脑血管病家族史,高血压,吸烟,血脂异常,或白蛋白尿)。(C)
·对于年龄30~40岁,特别是出现其它心脑血管病危险因素者,应考虑阿司匹林治疗。(E)
·对于年龄21岁以下患者由于阿司匹林可能诱发莱耶综合征(Reye’s Symdrome:发生在儿童患水痘或病毒性上呼吸感染之后的罕见急性病),不应该应用阿司匹林。(E)
·对于心脑血管病病情严重而且进行性发展者,应该阿司匹林联合应用其它抗血小板药物,比如氯吡格雷。(C)
·对于阿司匹林过敏者、正在接受抗凝治疗伴有出血倾向者、近期胃肠出血者、临床活动性肝病等不适合阿司匹林治疗的患者,可应用其它抗血小板药物替代阿司匹林。(E)
对于糖尿病和非糖尿病患者,阿司匹林已经被推荐为预防心脑血管事件的一级和二级治疗。1个大型荟萃分析和几个临床试验证明,应用阿司匹林预防心脑血管事件(包括中风、心肌梗死)是有效的。许多试验显示,绝大多数患者,包括青年和中年人、有或无心脑血管病病史者、男或女、并存高血压者、应用阿司匹林后心肌梗死降低30%,中风降低20%。
大多数临床试验所应用的阿司匹林剂量为每天75~325mg。尚无证据支持该大范围剂量内的特定剂量,但是选择最低有效剂量可以减少药物不良反应。尚无证据支持开始阿司匹林治疗的特定年龄,但是尚未在年龄小于30岁者进行阿司匹林治疗的研究。
对于糖尿病患者,已经证明氯吡格雷能够降低心脑血管病发病率。氯吡格雷可以作为非常高危患者的辅助治疗,或阿司匹林不耐受患者的替代治疗。
 
(3)       戒烟

·劝告所有人不要吸烟(A)
·应该把戒烟咨询和其它形式的治疗作为糖尿病治疗的常规(B)
大量流行病学,病例对照和群体研究,提供了吸烟危害健康令人信服的证据。吸烟相关于糖尿病大血管病和微血管病的提前发生;吸烟还可能促进T2DM的发生。

 (5)冠心病的筛查和治疗建议

·对于年龄大于55岁、不管有无高血压、只要有另外一个心血管危险因素(心血管病病史、血脂异常、微量白蛋白尿,或吸烟),应该考虑给予ACEI(如果无禁忌证)以便降低心血管病事件。(A)
·对于既往有心肌梗死病史者,或经受大手术者,应该考虑加用β-受体阻滞剂,以便降低死亡率。(A)
·对于无症状者,应该评估心血管病危险因素,用10年危险度分级和给予相应的治疗。(B)
·对于被治疗的慢性充血性心衰患者,禁用二甲双胍。噻唑烷二酮(TADs)能引起液体滞留,应用这类药能够诱发慢性充血性心衰。对于已知其它心脏病者、或既往存在水肿者、或同时应用胰岛素者,应该在给予TZDs以前慎重考虑。(C)5\ JP        P&z
如果患者缺乏明确的或提示性冠状动脉疾病的症状,为了识别糖尿病患者出现冠心病,应该根据危险因素开始进行诊断评估和随访。
对心血管病危险因素至少每年检测一次。这些危险因素包括:血脂异常、高血压、家族早发冠心病的家族史、出现微量或大量白蛋白尿。冠心病危险性增加的患者应该接受阿司匹林治疗,而且接受ACEI治疗可能是合理的。

有指征进行诊断性心脏负荷试验的患者包括:⑴典型或不典型的心脏症状;⑵静息心电图异常。但对筛查无症状患者仍然有争论。
  有指征进行心脏应急性筛查试验的患者包括:⑴有外周动脉闭塞或颈动脉闭塞病史;⑵久坐的生活方式,年龄大于35岁,计划进行体育锻炼者。没有资料提示由走路或类似运动增加的体力活动会增加心血管事件的风险度,因此,不需要事先进行心脏负荷试验。
2x(N9fg)gBbYAshen39
论坛首页  尚无证据显示,对于无症状但有心脏危险因素的患者,这种非损伤性检查能改善其预后,或指导更好地利用当代治疗。

大约每5个人中有1人心脏检测异常,每15人中有1人检测有重要异常。所有患者不管其冠状动脉状态如何,均宜积极的纠正危险因素,包括控制血糖、血压、血脂、预防性应用阿司匹林治疗。
运动心电图试验异常者、不能进行运动心电图试验者,需要另外的或替代的试验。当前的负荷核素心肌灌注试验、负荷超声心动图试验,属于有价值的二类诊断试验。
 糖尿病患者的无症状心肌缺血的最佳治疗方法尚无定论。如果冠心病诊断明确,侵入性干预是合理的。如果仅仅发现为轻度狭窄,进一步进行侵入性评估或治疗是否有益,尚无良好的前瞻性试验回答这个问题,对于筛查糖尿病患者无症状性冠心病,目前尚无循证医学指南。
 
B.糖尿病肾病筛查和治疗建议
(1)  总体建议

●  为了减少和或延缓肾病的进展,应该优化血糖的控制。(A)
●  
为了减少和或延缓肾病的进展,应该优化血压的控制。(A)

(2)  筛查

●  对于T1DM病程≥5年者及所有T2DM患者,应该每年检查有无微量白蛋白尿;在确定糖尿病诊断时和妊娠期间也应检查有无微量白蛋白。(E)
●  对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少,至少每年测定血清肌酐,以便评估肾小球滤过率(GFR);血浆肌酐本身不能评估肾功能,但是可以被用来评估GFR和进行性慢性肾脏病分期。(E)
(3)  治疗
●  除了妊娠期间外,ACEI或ARBs应该用于治疗微量和大量白蛋白。(A)

●  尽管尚无ACEI和ARBs二者直接合理的比较,已经有临床试验支持下属观点:

△  对于T1DM伴有高血压和任何程度白蛋白尿患者,ACEI已经显示能够延缓肾病的进展。(A)
△  对于T2DM伴有高血压、微量白蛋白尿的患者,ACEI和ARBs均显示能够延缓向大量白蛋白进展。(A)
△  对于T2伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者,ARBs显示能够延缓肾病的进展。(A)
△  如果ACEI和ARBs有任何一种不能耐受,则应该用另一种替代。(E)J
●  对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者,蛋白质摄取量分别减少到0.8~1.0g·kg -1·d -1和0.8 g·kg -1·d -1均可改善肾功能指标(尿白蛋白排泄率、GFR),因此受到推荐。(B)
●  为了延缓肾病的进展,应用DCCBs作为起始治疗与安慰剂疗效无显著差异。对于已经应用ACEI或ARBs者,DCCBs仅仅用为肾病患者进一步降低血压的附加治疗。(B)
 ●  白蛋白尿或肾病患者不能耐受ACEI和(或)ARBs者,应该考虑应用非双氢吡啶钙通道阻滞剂(non-DCCBs)、β-受体阻滞剂、或利尿剂降低血压。non-DCCBs能够降低糖尿病患者(包括妊娠期间)的白蛋白尿。(E)
●  应用ACEI、ARBs、利尿剂者,应该检测血钾以防高血钾。(B)
●  建议反复监测微量白蛋白尿/蛋白尿,以便评估疗效反应和肾病进展。(E)
●  如果GFR的估计值已经<60ml·min-1(1.73m2)-1,或治疗高血压、高血钾时出现困难,应该把患者转诊给糖尿病肾病专家。(B)
 

20%~40%的糖尿病患者发生糖尿病肾病,它是终末期肾病的主要原因之一。30~229mg/24h(微量白蛋白尿)的持续白蛋白尿时T1DM最早期的糖尿病肾病,也是T2DM发生肾病的标志。微量白蛋白尿也是心血管病危险增加的标志。
微量白蛋白尿进展到大量白蛋白尿(≥300mg/24h)的含着,很可能数年后进展为终末期肾病。已经发现若干干预措施能够延缓肾病的进展。;^4BN TS}
大型前瞻随机研究证明,对于T1DM和T2DM,强化糖尿病治疗达到血糖接近正常,能够延缓微量白蛋白尿的发生及其向大量蛋白尿进展。UKPDS证明,控制血压能够减少糖尿病肾病。大型前瞻随机研究显示,对于T1DM应用ACEI治疗达到收缩压<140mmHg所延缓微量白蛋白尿向大量白蛋白尿进展的疗效,由于其他降血压药;而且还能延缓大量白蛋白尿患者GFR的降低。此外,有研究显示,ACEI能够减少严重心血管病事件(即:心肌梗死、卒中、猝死),因而进一步支持微量白蛋白尿患者应该应用ACEI。对于T2DM患者,ARBs能够降低微量白蛋白尿向大量白蛋白尿和终末期肾病进展的速率。对于糖尿病肾病患者,有研究显示ARBs升高血钾的幅度低于ACEI。对于延缓糖尿病肾病,应用DCCBs作为起始治疗的疗效并不优于安慰剂。对于已经应用ACEI或ARBs的糖尿病患者,DCCBs仅仅作为降低血压的附加治疗。对于不能耐受ACEI和(或)ARBs的白蛋白尿或肾病患者,治疗高血压时应该考虑应用non-DCCBs、β-阻滞剂、利尿剂。
对于各期糖尿病肾病的研究的显示,限制蛋白摄入可以延缓白蛋白尿进展、GFR降低和终末期肾病的出现。对于血糖和血压控制良好、已经应用ACEI和(或)ARBs,但是糖尿病肾病仍然进行性发展的患者,特别应该考虑限制蛋白摄入。
下列3种方法均可用于筛查微量白蛋白尿:①随意时点收集尿,测定白蛋白/肌酐的比值;②收集24h尿评估每分钟白蛋白排泄率,同时测定肌酐估算肌酐清除率;③收集4h或过夜的尿筛查每分钟白蛋白排泄率。多数专家推荐收集随意时点的尿,测定白蛋白/肌酐的比值即可,认为收集24h尿、收集4h或过夜尿的必要性不大。

6个月内进行的3次尿白蛋白测定中,至少2次尿白蛋白升高者,才能诊断微量白蛋白尿。白蛋白排泄率的异常参见表8。
由于尿白蛋白排泄存在变异,3~6个月内3次尿样本检查有两次异常,才考虑患者存在异常。其他使尿白蛋白排泄超过基线值的因素包括:24h内运动、感染、发热、慢性心衰、明显高血糖和明显高血压。
 
表8 尿白蛋白排泄异常的定义
;y'd1}*Q!WDgM0[范围  即刻尿(μg/mg肌酐)

正常微量白蛋白尿大量(临床)白蛋白尿   <30 30~299≥300
合并糖尿病的妊娠妇女应筛查微量白蛋白尿,理由是:非尿路感染所致微量白蛋白尿高度提示先兆子痫。如果出现大量白蛋白尿或尿常规蛋白尿,有必要测定血清肌酐和24h尿肌酐,计算肌酐清除率、评估GFR,以便对患者的肾病进行分期;同时有必要进行其他检查来诊断先兆子痫。

 
当前国家肾脏基金会对于慢性肾脏病的分类主要依据GFR水平,参见表9。
表9 慢性肾脏病分期

分期  特 征  GFR[ml·min-1 (1.7m2) -1]
  
肾损害但GFR正常或增高*肾损害伴有GFR轻度降低*GFR中度降低GFR严重降低肾功能不全  ≥9060~8930~5915~29<15或透析
*肾损害定义:病理学、尿和血检查、影像检查等的异常。(引自:2002年国家肾脏病基金会)

全国肾脏病基金会的慢性肾脏病分期,主要基于GFR水平,有别于其他分类。尿白蛋白排泄率尚未升高是GFR就已经降低,见于相当多的成年糖尿病患者。成人T2DM和T2DM可以无白蛋白排泄率升高,但是此时GFR可能已经明显降低。慢性肾脏病的第3期或更严重期GFR<60ml·min-1(1.73m2)-1尿白蛋白排泄率可以不升高,见于相当比例的成人糖尿病。因此,仅仅筛查尿白蛋白排泄率升高可能漏诊相当数量的慢性肾脏病患者。
对于所有成人糖尿病不管其蛋白尿排泄率的程度如何,应该每年至少测定一次血肌酐并据之估算GFR。单独血肌酐本身并不能评估肾功能,但是血肌酐能够被用来估算GFR从而对慢性肾脏病变进行肾功能分期。
如果GFR低于60ml·min-1(1.73m2)-1,或高血压或高血钾难于治疗,应转诊给糖尿病肾病医师。GFR<30 ml·min-1(1.73m2)-1时,应转诊给肾脏并专家。早转诊能够减少花费、改善诊治水平、延缓透析。
 
C.视网膜病变筛查及其治疗建议

(1)  总建议
●  最佳的血糖控制能够从根本上降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓它的进展。(A)
●  最佳的血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。(A)
●  
阿司匹林治疗不能预防视网膜病变,并有增加出血的危险。
  筛查
●  糖尿病发病后的3~5年内,成人或青年T1DM患者应该接受散瞳后综合眼科检查。(B)

 

●  T2DM确诊后应该启动散瞳条件下综合性眼科检查。(B)

●  以后,T1DM和T2DM患者应该每年到眼科检查。检查结果正常者,可以每2~3年检查1次。视网膜并病进展者,应该经常进行眼科检查。(B)
(3)  治疗

●  对于具有高危特征的患者,激光治疗能够降低失明的危险
●  对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病、或任何增生性糖尿病视网膜病的患者,应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专家。(A)
对于T1DM和T2DM,糖尿病视网膜病时高度特异的微血管并发症,其患病率与糖尿病病程高度相关,是20~74岁成人新增失明病例最常见原因。糖尿病患者发生青光眼、白内障和其他眼病的时间提前,也应该检查。强化糖尿病治疗使血糖接近正常,能够预防和延缓糖尿病视网膜病的发生。糖尿病肾病的发生与视网膜的发生相关。已知高血压是黄斑水肿的危险因素,而且与增生性糖尿病视网膜病的进展。T1DM患者妊娠能够加重糖尿病视网膜病。妊娠期和产后1年内视网膜病可能暂时加重,而激光光凝治疗能减少这种危险。
 
筛查糖尿病视网膜病的主要目的在于,确定激光光凝治疗,预防视力丧失。
糖尿病视网膜病变研究(RDS)发现:弥散性(全视网膜)激光治疗能够降低增殖型糖尿病视网膜病所致视力丧失的危险:未进行激光治疗的病眼出现严重视力丧失(即:最佳分辨力5/200或更坏)高达15.9%,而激光治疗的病眼近6.4%。出现视网膜高危特征(主要指视盘新生血管形成或玻璃体出血伴有任何视网膜新生血管形成)的患者,激光治疗效果最好。未接受激光治疗的对照组患者、发生严重视力丧失高达26%,而激光治疗组近仅11%。
 糖尿病视网膜病早期治疗研究(ETDRS)显示,病眼出现黄斑水肿伴有临床表现者接受局部激光光凝治疗的疗效确切。出现临床表现的黄斑水肿患者经过2年观察发现,未治疗的病眼出现双视角(例如:20/50到20/100)者达到20%,而激光治疗的病眼仅8%。如果能够坚持严密随访,轻中度非增殖型糖尿病性视网膜病的病眼,不必进行弥散激光光凝治疗。如果病变进展,弥散激光光凝治疗应该考虑;如果病眼达到高危增生期,应尽快性弥散光凝治疗。对于老年人出现严重非增殖型糖尿病性视网膜病或者“亚高危”增殖型糖尿病性视网膜病的患者,这种较早期病变应用激光光凝治疗后,严重视力丧失和玻璃体切割术能够减少大约50%。
O&T7`Vv*L,XDRS和糖尿病视网膜早期治疗研究(ETDRS)这两项重大研究均显示,激光光凝手术能够减少视力进一步丧失,但是通常不能逆转已经丧失的视力。增殖型糖尿病视网膜病或黄斑水肿可能并无临床症状,而进行激光光凝防治有明显效果,因此强调实施糖尿病视网膜筛查。
 

D.糖尿病神经病变筛查及其治疗建议

●  全部患者应该在诊断时、诊断后至少每年一次筛查对称性多发性末梢神经病(DPN)。(A)

 

●  如果临床表现典型,不需进行电生理学检查。(E)
●  
一旦诊断为糖尿病性多发性末梢神经病,应该特别保护丧失感觉的双足,以减少截肢的风险。

●  应该每隔3~6各月检查双足感觉;如果出现异常,应该给予病足所需的特使靴鞋、安排足病医生和预防专家会诊。
●  T2DM诊断时和T1DM诊断5年后,应该进行自主神经病变筛查。对于自主神经病变特殊电生理学测定,甚少需要,它也不大可能影响其诊断和治疗。(E)
●  对患者进行自我保护双足的教育,给予病足所需要的靴鞋及鞋垫,对治疗非常重要。(B)
●  各种药物被推荐用于减轻自主神经病变的特定症状,和改善患者生活质量。(E)

糖尿病神经病变具有不同临床表现的异质性,可为局灶性或弥漫性。最常见的是慢性感觉和运动末梢神经病变和自主神经病变。尽管末梢神经病的诊断依赖排除法,但很少需要进行排除其他疾病的复杂检查。
8~/Bv5q!?­Tshen39论坛首页  ;[$C*C-e!R‑Z#h.W
糖尿病患者神经病变早期诊断和适当治疗的重要性在于:①糖尿病患者可能出现可治性的非糖尿病性神经病变;②对于出现症状的糖尿病神经病变,存在许多治疗选择;③高达50%的末梢神经病变不出现症状,患者的风险在于双足感觉丧失所引起的足损害;④自主神经病变累及全身各个系统;⑤心血管自主神经病变能够引起重要疾病和死亡。
 改善血糖控制可能延缓病变进展,但是几乎不能逆转神经元的丢失;除此之外当代尚无针对基本神经损害的特殊治疗。对于末梢神经病变和自主神经病变的症状,可采用有效的对症治疗。
(2)  神经病变的诊断
糖尿病患者应该每年筛查末梢神经病变,方法包括:针刺感觉、温度觉和振动觉,以及双侧大拇趾的跖侧的10g单纤丝压迫觉检查和踝反射。2个或2个以上检查项目的阳性对于检出末梢神经病变,达到87%的敏感性。10g单纤丝压迫觉丧失联合振动觉降低提示足溃疡。每年至少进行一次临床检查,进行两次降增加诊断力度。
(4)       糖尿病自主神经病变
因为许多症状存在有效治疗,故应该细心发现自主神经病的症状。自主神经病的临床表现包括:静息状态心动过速(>100/min)、运动耐量降低、直立性低血压(突然直立收缩压降低值>20mmHg)、便秘、胃轻瘫、勃起机能障碍。心血管自主神经病是最重要的糖尿病自主神经病。胃肠功能紊乱包括:食管功能紊乱、便秘、胃轻瘫、腹泻、大便失禁等。可疑者可行双重同位素扫描测试固相胃排空功能,必要时行钡餐或内窥镜检查以排除器质性病变。糖尿病自主神经病变伴随生殖泌尿系障碍,如神经性膀胱、反复泌尿道感染以及性功能异常男性勃起障碍或逆行射精。
(4)  对症治疗
.  多发性末梢神经病治疗:尽快缺乏对照研究证据,许多观察已经提示避免血糖大幅波动能够改善症状。对于疼痛症状,大多数患者需要药物治疗,许多药物的有效性也已得到肯定。治疗末梢神经病所致疼痛的药物举例见表10。
 
表10 治疗多发性末梢神经病相关症状的药物
类 型  药物名称  剂 量*

三环类药物抗惊厥剂  阿米替林去甲替林丙米嗪加巴喷丁卡马西平普加巴林  10~75mg睡前服25~75mg睡前服25~75mg睡前服300~1200mg tid200~400mg tid100 mg tid
(DX8}*jf^rshen39
论坛首页  5羟基色胺和去甲肾上腺素摄取的抑制物  Duloxitine  60~120mg每日一次

P物质(11肽)抑制物  辣椒辣素乳剂  0.025~0.075%tid-qid

*剂量因人而异;开始剂量须低,逐渐加量
.  自主神经病变的治疗:许多药物用于治疗自主神经病变,包括:胃轻瘫应用甲氧氢普胺(灭吐灵,胃复安);已有几种药用于膀胱和勃起机能障碍,可以缓解症状。尽管这些药物不能改变基础病理和自然病程,但是可以改善生活质量。
E.糖尿病足的诊疗建议
●  对于糖尿病患者应该每年进行综合性足检查,给予自我保护的教育,以便查明足溃疡和截肢的危险因素。(B)
●  在初步诊疗时应该完成足部检查,包括双侧大拇趾的跖侧10g单纤丝压迫觉检查、音叉检查、触诊和望诊。(B)

●  对于足溃疡及其高危患者,尤其有足溃疡和截肢病史者,应该进行多学科会诊。(B)
●  
吸烟或既往患下肢并发症者,应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。(C)
初期筛查外周动脉病(PAD)时,应该包括破行的病史,检查足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状,故应该估算踝肱指数(ABI)。(C)
●  明确的破行或踝肱指数异常者,应该进行进一步血管评估,以仔细考虑对运动,药物和手术治疗的选择。(C)

 

截肢和足溃疡是糖尿病神经病变最常见的后果,也是糖尿病患者致残的主要原因,早期识别和治疗其独立危险因素能够预防和延缓此等不良结局。
糖尿病病程大于10年的男性、血糖控制不足、或患有心血管病、或视网膜病、或肾脏并发症的患者,足溃疡或截肢的危险增加。下述糖尿病足相关的危险因素增加截肢的危险:
●  末梢神经病伴有保护性感觉丧失者。
●  生物力学异常(在出现神经病变时)。
●  皮肤胼胝下方的红斑和出血显示局部压力增加
●  骨畸形
●  足背动脉搏动减弱或消失所显示的外周血管病
●  足溃疡和截肢的病史
●  严重趾甲病变
所有糖尿病患者每年应该进行足检查以确定高危足病因素,包括:保护性感觉检查、足结构和生物力学、血管状态和皮肤完整性的检查。对于具备1个或1个以上高危足病因素的患者,应该经常评估发生其他危险因素的可能。对于患有神经病变者,卫生保健医师每次接诊应该观察患者的足。对于低危足的神经学评估,应该包括躯体感觉的定量阈值检查,即:双侧大拇趾的跖侧的10g单纤丝压迫觉检查。应该进行皮肤完整性检查,尤其是脚趾间皮肤和跖骨头下方的皮肤是否损伤:出现红斑、局部湿度高、出现硬结或胼胝等,表明局部组织损伤。应该检查骨畸形。关节运动受限,以及步态和平衡的异常。
对于有神经病变或跖骨头压力大者,应该给予合脚的步行鞋或运动鞋。对患者的教育应该包括感觉丧失的危害,以及监护早期并发症的其他检查(手触、眼看)。跖肌受压大(红斑、局部温度高、皮肤出现硬结胼胝)的患者,所穿的靴鞋应该能够缓冲或分散压力。皮肤硬结胼胝的清除,应该有训练有素、富有经验的足病专家用手术刀施行。罹患骨畸形(槌状脚趾、跖骨头突出、大趾内侧拇囊炎)的患者需要宽松或鞋梆深的鞋。骨畸形严重、不能适用商业治疗鞋的患者,应该接受关于高危足病因素及其恰如其分处理的教育。患者应该了解皮肤感觉丧失的危害、每天进行足监护的重要性、了解足部护理的方法,包括皮肤趾甲护理合选择合适的靴鞋。应该评估患者对于上述问题的了解和监护足病的能力。
患者出现视力减退、行动不便、或认知障碍等妨碍患者评估足病、降低患者反应能力时,需要他人帮助患者监护足病。足病低危患者在接受足病监护和靴鞋指导教育后能够获益。涉及足病尤其溃疡和伤口处理的问题,需要具有糖尿病处理经验的足病医生、矫形外科医师、康复专业人员的监护和治疗。

●  

·